关于儿童用药问题的探讨

豫剧全场戏清风亭,多肉灯泡,行尸走肉第八季第九集

　　尽管许多药品已经广泛用于儿童，但是在世界上许多地区，对儿童的一些病症，相应的服药剂量等用药信息缺乏有针对性的和可供查询的资料。本论文就儿童用药问题进行探讨研究，大家不妨多加参考。

　　论文摘要：分析目前我国儿童用药的现状及存在的问题，提出改善建议和对策，确保儿童用药安全。

　　论文关键字：儿童药品 用药安全 不良反应 合理性

　　儿童是一个特殊的群体。从生理结构的角度分析，儿童处于生长发育时期，许多脏器尚未发育完善，肝、肾的解毒和排泄功能以及血脑屏障的作用均不健全，对许多药物的代谢、排泄和耐受性差，使用不当极易发生药源性危害[1]。

　　儿童期是指自出生后至l4岁的年龄阶段，此阶段又分为新生儿期、婴幼儿期、儿童期三个不同的生理阶段。儿童时期各器官生理功能尚未成熟，免疫功能低下，对外界侵袭的防御能力较差，因此比成人更易罹患疾病[2];同时由于儿童的药物代谢酶分泌不足或缺少，肾功能发育不完善，对药品的清除能力差，且对药品的敏感性较高撤极易发生药物不良反应[3]。

　　1.儿童药物体内过程特点分析

　　1.1药物的吸收

　　药物的吸收是指药物从给药部位进入体循环的过程[4]。儿童体内胃液pH比成人高，且肠蠕动不规律，药物的吸收有较大的差异，如青霉素类抗生素在成人胃内一般会被分解，但在儿童体内则可以较好的被吸收。

　　药物作用的强度和时间受药物吸收的速度和程度影响，这些与药物的理化性质、机体情况和给药途径相关。所以，在儿童用药的过程中要充分考虑药物剂型的选择。

　　近年来，随着社会经济和科技的发展，药物生产厂家考虑了儿童在体格和器官发育等各方面不同于成人，研发出了很多专业的儿童药品，专为儿童设计的配方、剂型在不断增多。

　　1.2药物的分布

　　药物的分布是指药物从给药部位进入血液后，有循环系统送至体内器官、组织、体液和细胞的转运过程。儿童体内的体液及细胞外液容量大，水溶性药物在细胞外液被稀释，所以，儿童血浆中游离药物浓度较成人低，而细胞内液浓度较高。婴幼儿的血浆蛋白结合率低，游离型药物较多，且体内存在较多的内源性蛋白结合物，故苯巴比妥类等药物要慎用。

　　1.3药物的代谢

　　药物代谢是药物被机体吸收后，在体内的各种酶一级体液环境作用下，发生一系列化学反应导致化学结构上的转变。儿童体内的某些酶系可能还发育不完全，导致药物在体内的蓄积，药物浓度可能增高而产生危险。

　　1.4药物的排泄

　　药物的排泄是指药物或其代谢物排至体外的过程，肾排泄和胆汁排泄是最主要的途径。儿童的肾排泄能力比较弱，在给药的时候要充分考虑儿童的肾排泄能力，争取更合理的用药。

　　2.儿童用药现状

　　2.1儿童用药品种少

　　长期以来，儿童用药大都以成年人药品替代，主要是根据儿童的体重、年龄或体表面积与成人的比例来进行计算，凭经验用药[5]。儿童也被排除在药理实验之外，往往是以成年人实验得出的数据推导出儿童的用药剂量。《中国新药实用全集》中新药品种共2 275种(含中药)，儿童用药仅40种[6]，且专用剂型药物仅有不到10%[7]。这远不能满足临床对儿童用药特殊性的需要。

　　2.2儿童用药规格少、剂型少

　　由于儿科制剂批量小、成本高、利润低，从而影响了厂家与经营者的积极性，故生产儿童用药的专业厂家寥寥无几。儿童用药大多数以成年人药品来替代，减量给药[8]。这样给药难以掌握药物的剂量，致使用药不足或过量的情况时有发生，不良反应严重，甚至发生药物中毒致死。如地高辛制剂，目前市场上供应的口服制剂只有含量为0.25 mg的片剂，有的患儿只能用四分之一片或更少，这样把直径只有0.5 cm的药片平均分成4份或更多，就会造成剂量不准，用量少不能控制病情，用量过多易引起不良反应，而且易污染药品。由于缺乏适合儿童的剂型，在给儿童用药时，往往会出现"半粒""半片"的现象，这样会破坏药物的剂型结构，在不同程度上影响了药物的生物利用度和药物效应。有些肠溶片，由于分割破坏了肠溶衣，药物在胃中即遭破坏。少数控释药物一旦分开使用，可能失去控释作用，甚至由于突释出现意外。多酶片(含淀粉酶、胰酶、胃蛋白酶)采用胃肠分溶片工艺，药片研碎后，原有的胃肠分溶包衣被破坏，胰酶在胃酸环境下活性减弱，甚至失活，达不到治疗目的。儿童用药规格少、剂型严重不足而且多数儿童药物口感不佳，儿童服用时有一定困难。近年来虽然由于儿童药品市场的不断开发，儿童口服制剂已经有所增加，但针剂和注射剂中几乎没有儿童剂型。

　　2.3药品说明书不规范

　　目前儿童临床常用药和市场上常见药品中，药品说明书关于儿童用药的用法、用量、禁忌、不良反应和注意事项却几乎没有特别的说明[9]。一些说明书中有关儿童的用法、用量大都是"儿童酌减"或"遵医嘱"等字样描述，过于简单。1991出版的《医生案头参考》也指出了这样的问题[10]，其原因是没有经过临床研究来证明儿童的具体用法、用量[11]。

　　2.4不合理用药

　　①抗菌药不合理应用情况较严重，其中患儿抗菌药物使用率最突出，可能与以下几个因素有关：儿科疾病特点，儿科疾病以呼吸道、消化道疾病最常见，由于患儿抵抗力低，疾病变化快，预防性使用抗菌药物现象较普遍。在门诊耐药性监测难以开展;住院患者为防止院内交叉感染，预防使用抗菌药物同样存在;② 过度使用静脉输液，临床上某些医师由于片面追求治疗速度和经济效益，未严格掌握输液适应证，存在滥用静脉输液现象，部分医生对普通上呼吸道感染、腹泻不伴脱水或仅轻度脱水的患儿使用静脉输液;也有家长主动要求静脉输液治疗，认为输液好得快，医生为避免纠纷多数"迎合"家长的要求。殊不知儿童输液带来的危害如发热反应、微粒带来的危害(静脉炎、血管栓塞、肉芽肿、变态反应、热原样反应等)、中药注射剂成分复杂易引起不良反应、葡萄糖和水电解质输入过多的影响等[12]。

　　2.5 Unlicensed或off-label用药

　　由于缺乏合适的制剂和儿童临床试验困难，临床上还有大量的儿童在接受没有经过许可的(unlicensed)药物、或是药品说明书标识以外的(of-labe1)的用药，而且这一现象在全世界都很普遍[13]。凡是unlicensed或是off-label的用药，都还没有足够的临床资料来证实其用药的安全性，也就不可避免地会引发一些问题，如药物不良反应、给药错误、医疗纠纷等。需要指出的是，在目前儿童用药资料严重缺乏的情况下，强调Unlicensed和Off-label这一概念不是暗示对目前的这种实践不赞成或者认为不合适。平衡现实资料缺乏和疾病又需即时诊治的矛盾是现今医疗界必须面对的问题。

　　2.6儿科药物不良反应

　　由于临床试验的局限性，许多新药在临床试验阶段未观察到的不良反应在临床应用过程中会出现，特别是某些儿童特有的不良反应，由于信息缺乏，加之临床用药的复杂性以及儿童自身对不良反应不能主观表达，容易被忽视或误判而引起伤害，甚至产生药源性疾病，并且目前缺乏对儿科药物不良反应的主动监测。

　　2.7家庭用药不当的危害

　　儿童用药引发不良反应和中毒，有很大一部分是家庭用药不当所导致的。

　　3.建议及对策

　　3.1政府的鼓励

　　要让儿童药品普及，政府的带头作用非常重要。如果没有政府的鼓励，儿童用药问题是决不可能得到很好解决的。考虑到儿童药品市场相对较小、研究费用较高药品生产企业不愿意生产儿童药品的现状，1997年美国FDA做出规定，制药企业研究儿童用药可获得6个月的市场保护。这6个月的保护期除适用于儿科药外，还适用于所有规格和用途的药品[14]。这一政策有力推动了美国儿童用药临床研究工作的蓬勃开展。我国应借鉴国外的经验，积极扶持儿童用药生产企业，包括给予制药企业研发儿童药物一定的市场保护期，促使制药企业积极进行儿童药物的临床研究。对于儿童用药的研究经费，可采取措施，鼓励儿童药品生产企业之间通过联合、兼并、重组，实现资源汇聚、资产增值，形成强大的经济实力，从而解决儿童药品研发中的资金、技术、人员等问题。同时积极争取与国外有实力的医药企业合作，尽力吸引外资，增加国内企业的经济力量。另外，国家还可以采取发放贷款和奖励的方式给予儿童药物研究以支持，这样既增加了儿童药物研究的积极性，在一定程度上又缓解了资金少的困难，一举两得。

　　3.2制定科学合理的儿童用药法规

　　政府要加强立法和加大执法的力度，在现有法律的基础上增加对儿童药品的规定，制定合理科学的用药法规。这样不仅能促进儿童药品的开发，还能规范儿童药品市场。比如药品说明书的问题，应制定严格的药品说明书审批制度和规范的说明书书写标准，并要求凡是在使用说明书中涉及儿童用药的，都必须要有该药物在儿童人群中确切的研究信息即可靠的临床研究资料作为申报依据。同时说明书语言要符合规定，意思表达要明确、清楚，对于说而不明、含糊不清的儿童用药说明书一律不予批准。

　　3.3建立儿童用药再评价体系

　　利用现有药物资源，如儿科药和可能会用于儿童的上市后药品，建立儿童用药再评价系统，该系统应依托于药品上市后再评价体系。通过安全性、有效性、服用剂量等评价，拓展儿童用药范围，使更多上市药品适用于儿童人群。此外，努力寻求国际合作，积极参与国际多中心临床试验。由于美国FDA规定上市后药品和注册新药需要做儿童人群临床研究，据估计，美国每年需要30000-40000儿童参加临床试验，这对美国造成了很大压力[15]。通过参与国际多中心临床试验，我们可获得儿童用药人群的大量信息，为我国儿科用药的评价提供更直接的依据，使儿童药品再评价工作有效运作起来。

　　3.4开发具有我国特色的中成药

　　面临着国外制药企业的竞争，加大儿童用药剂型在中成药方面的探索力度成为我国夺取世界医药市场的手段。儿童的体质较为敏感，儿童用药方面的临床表现往往较难掌握和估计，儿童用药的不良反应也较多，像抗生素等强药性的药物对剂量的要求非常精确，必须在医生严格的指导下使用，不但不方便，副作用也较多;相比而言，我国博大精深的中药制剂药性柔和，疗效确切，副作用较小，对儿童敏感体质更为合适;另外，儿童药物最好以冲剂、颗粒剂和糖浆剂为主，不仅口感好，也增加了儿童用药的依从性，而以上剂型均以中药制材为最佳选择[16]。加大中药制剂方面的研究，很值得我国医药学者下功夫，尤其是在儿童制剂上，更应该是研究的重中之重。

　　3.5开发适合儿童特点的药品剂型、规格

　　市场上流通的上千种药品中，对于很多常见的儿童疾病没有专门适合儿童的剂型。为了方便儿童用药，使药量准确安全有效，应针对儿童的常见病、多发病的用药采用合适的剂型和规格。如果我们在现有药品资源的基础上针对儿童用药进行安全性、有效性、服用剂量等再研究工作，研制成更适合儿童的剂型，使更多上市药品适合儿童人群，不仅可以解决儿童用成人药品的困扰，同时也保证了疗效，减轻了家长的经济和心理负担，同时也节约了社会资源[17]。此外，也应多开发适合儿童心理的药品，把片剂、胶囊剂等做成各种各样孩子喜欢的外观形状，如花瓣状、水果状、可爱的小动物状等，也可以加入香味剂，果味剂等，使药品口感更适合儿童的要求，以便消除孩子对药的恐惧感，增加用药依从性。

　　4.结语

　　儿童用药的安全性的确值得大家的关注，为了让他们健康快乐的成长，我们必须要作出更大的努力来完善儿童用药方面的漏洞。本资料对某医院的儿童用药问题在用药品种上和医生开具处方时用量问题进行调查。结果发现这个问题极其需要相关的制度及关注度来完善。而且，儿童用药问题上的解决需要各界的帮助。建议药品生产商应生产更符合儿童生理病理特点的儿童主用剂型及剂量，此外在儿童用药用量上的更进一步的研究进而更明确每个药物儿童的用量、用法及其不良反应。更重要的是医院医生、药师、护士们在儿科技术方面的进一步提高，最

　　后是家长对儿童用药知识方面的多了解，谨慎儿童的用药事项从而使儿童用药问题有所改进。

　　参考文献

　　[1] 马小玲.不同发育阶段儿童的用药特点[J].实用医技杂志，2009，16(7)：550.

　　[2] 王丽.高度关注儿童用药的安全性[J].儿科药学杂志2009，15(5)：1-4.

　　[3] 谢明华，王鼎盛，蔡鑫君.儿科用药存在的问题及对策[J].海峡药学，2009，21卷(12).

　　[4] 梁文权.生物药剂学与药动学[M].北京：人民卫生出版社，2000，6.

　　[5] 聂星湖，许树梧.当前儿科用药中常见的一些问题[J].儿科药学杂志，1997，3(1)：42.

　　[6] 何昌善，吴信威.中国新药实用全集[M].北京：气象出版社，2000：250.

　　[7] 欣华.国内九成药物没有儿童专用剂型[N].广州日报，2004，10 ：23.

　　[8] 董颖.对我国儿童用药安全问题的思考[J].中国药物警戒，2009，6(7)：401-4|D3