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一、医院财务管理面临的新环境与挑战
(一)对医院财务精细化管理提出新要求在本轮医改中，公立医院的趋利性得到了纠正，并逐步向公益性转变。医改各相关文件中均明确提出要加强公立医院财务管理、财务分析、成本核算、预算管理等，并要求“有条件的医院要落实总会计师制度”，医院财务管理工作在公立医院改革中的重要地位可见一斑。国家卫生计生委2015年3月出台的《公立医院预决算报告制度暂行规定》中，提出了包括预算执行、财政保障水平、医疗费用控制、经济效益、偿债能力、资产营运能力、成本管理能力、收支结构、发展能力、工作效率、会计核算、内部控制和绩效考核分析等方面财务分析的具体要求，并提供了分析报告的模板。国卫体改发89号文件再次对公立医院财务精细化管理提出了明确要求，并就控制医药费用不合理上涨、合理控制患者次均费用、合理控制药品和检查化验收入占比、百元医疗收入(不含药品收入)中消耗的卫生材料比例、医院收入结构调整目标等财务管理和成本控制指标均提出了具体要求。可见，当前的新医改政策正引导公立医院从规模扩张型向质量效益型转变。在这种情形下，医院财务管理必须朝着精细化、规范化迈进，这是当前公立医院改革对医院财务管理提出的新要求。
(二)医保支付方式改革带来新挑战从目前全国各地医改试点的情况来看，推进职工医保、居民医保和新农合的“三保合一”，建立以按病种付费为主，按人头、按服务单元付费等复合型付费方式是改革试点探索的方向所在。在各种医保支付方式中，以疾病诊断相关分组为基础的定额预付费制度(D R G s-PPS)成为了医保支付方式改革的热门之选。在D R G s-PPS支付方式下，医保部门较好地控制了自身的财务风险，将控制费用的责任移交到了各定点医院，并将支付机制从疾病的诊断扩展到了整个医疗服务的产生，药品收入和检查收入的含金量会有一定程度的缩水，甚至在某种意义上会沦为医疗服务的成本，加之药品零差率的实施和大型医疗设备检查收费标准的降低，病种成本越高，医院盈利空间越小。在此情形下，D R G s-PPS支付方式倒逼医院降低经营成本，关注医疗毛利，增加病种盈利。因此，医保支付方式改革与定点医疗机构的经济利益密切相关，对医院的经营管理产生了深远影响，对传统医院财务管理思维和模式形成很大的冲击。
二、医院财务管理存在的问题
(一)财务管理目标不明确，缺乏理财新观念随着国家医疗卫生体制改革的不断深入，公立医院的外部经营环境发生了重大改变，医院的管理体制和运行机制亦发生了重大改革。PPP合作模式的日益推广、医保支付方式改革、药品零差率销售、医疗收费价格调整、药品耗材供应保障机制改革等，均与医院的经济利益密切相关，但是综观当前医院财务管理，大多数医院的财务管理人员仍埋头于记账、报账以及核算等基本工作，对新形势下财务管理该如何顺应改革，创新管理思路和方法未进行深入思考，因而缺乏理财新观念。同时，尽管国家财政部、卫生部两部委于2012年12月颁布实施的新《医院财务制度》(财社【2010】36号)中第五条提出了医院财务管理提出了六个方面的主要任务，但并未明确医院财务管理的总目标。
(二)风险意识淡薄，财务管理风险加大由于公立医院的公益性特征，导致其融资渠道单一，加大了医院融资成本和财务管理风险。一些医院在融资过程中由于选择的融资渠道和方式不合理，导致医院资金结构不科学、资本结构混乱，给医院发展带来一定的资金隐患和财务危机。比如目前多地实践的医疗联合体、医疗一体化管理、医疗托管、医院集团化经营等，给公立医院的经营和发展带来了新契机，但也加大了医院的经营风险和财务风险，且多数医院管理者都是医疗专家，对医院财务管理职责和风险没有专业的认识与经验，在风险管理方面意识比较淡薄，不重视财务风险管理，使医院财务管理无法充分发挥其作用。
(三)财务分析方法单一，财务分析整体水平不高传统的医院财务分析是在医院报表数据的基础上，主要对医院资金活动的分析，侧重于经济现象的微观方面，其目的是为了发现医院财务管理活动中存在的缺陷，这是对守财和用财的一般性分析。由于财务数据的局限性，导致财务分析的局限性，即财务指标与医疗业务指标的脱节、财务管理与业务管理相脱节，导致财务分析“就数论数”，与实际工作严重脱节，不能很好地起到指导和引领经营方向的作用。同时，由于财务人员知识和思维的局限性，极大地影响其观察、思考和分析问题能力，战略性思维和视野缺乏，深度和广度分析不充分，导致医院财务分析水平整体不高，不能满足当前公立医院综合改革的管理需要。
(四)工作效率不高，财务人员素质有待提高很多医院财务管理部门人员专业知识水平参差不齐，自身理论知识达不到医院财务管理的要求，且一部分人员学习和业务水平高低不同，使医院财务管理工作质量、效率普遍不高。另外，当前医院财务管理人员新生力量较少，呈现出明显的老龄化，使医院财务管理缺乏与现代齐头并进的生机和活力，不利于医院的持续、快速发展。
(五)数据运用不充分，财务信息化亟待加强目前，尽管我国绝大多数的公立医院都实行了会计电算化，但基本上就是满足于会计记账、算账电子化，生成财务报表对外报出，缺乏事前预测和事中控制的能力，对财务数据背后的信息亦缺乏深度的分析和挖掘，为医院经营管理和决策提供数据支持。取消药品加成、实施分级诊疗、调整医疗收费价格、改革医保支付方式等重大医改新举措在具体实施的过程中需要采集相关数据进行适时监控和分析，离不开医院信息系统的技术支持。加之随着临床实验室系统(LIS)、临床电子病历系统(EM R)、临床路径系统(CP)、影像传输系统(PA CS)等医疗业务系统在医院的逐步推广应用，医院产生了海量运营数据，在这种情形下，如何打通财务管理与医疗业务管理之间的壁垒，实现信息资源和数据的互通共享，财务管理系统与医疗业务系统的系统整合集成就成为了关键所在。
三、医院财务管理创新与发展策略
(一)明确目标定位，树立医院理财新观念结合当前医改新形势，公立医院的利益相关者主要包括：政府、医院职工、患者、家属、社会公众、金融机构、供应商、PPP项目合作方等，通过对上述利益相关者及其利益诉求分析，从财务管理角度而言，为平衡各方利益，现代医院财务管理的目标至少应包括三个方面：医疗效益最大化、经济效益最大化和发展效益最大化。因此，医改新形势下的公立医院财务管理必须首先明确上述三个目标，以使医院财务管理各项工作有的放矢，医院内部各种配套改革措施和管控方法更加具有目的性和系统性。
(二)加强内部控制，建立风险防范机制内部控制是一个复杂的系统工程，其贯穿于医院全业务流程中，需要全员各部门参与协作完成。单位层面的医院内部控制应重点关注管理组织的职责分工、管理制度的建立和完善、关键岗位的职责分工和关键人员的能力资质、财务信息编报要求、经济活动的决策机制、信息技术应用要求等方面的情况。业务层面的内部控制应重点关注八个方面：预算控制、收入控制、支出控制、资产控制、采购控制、建设项目控制、科研经费控制和合同控制。针对上述八个方面的各关键控制环节，综合运用单位内部控制八种方法：预算控制法、不相容岗位分离法、内部授权审批控制法、会计控制法、归口管理法、财产保护控制法、单据控制法、信息内部公开法等，以防范经济活动风险。
(三)推展责任会计，提升财务管理效力医院是一个复杂的经营服务系统，医院的医疗业务、教学科研等活动最终都要体现和反映到经济活动上来，医院整体活动的任何细微变化都能从财务活动显露出来，因此，秉持“责任与人结合”的精神，现代医院财务管理中急需导入责任会计。责任会计在企业管理中应用得比较成熟和广泛，在医院管理中的应用尚处于初步阶段。
在“责任会计”管理思维下，按照分权分层管理的思路，其基本操作流程是：(1)划分责任中心。医院将全院所有科室分别划分为成本中心、收益中心、利润中心及投资中心等四种类型，把经营管理权、人员调配使用权、绩效分配权等权利下放到各业务科室，由科主任全权负责;(2)编制责任预算。将医院的全面预算分解到各责任中心，各责任中心负责人按照“医院→科室→个人”纵向到底的思路进行逐级分解落实预算目标和任务;(3)会计核算。通过建立会计系统衡量工具和评价体系，为各责任中心安排专职或兼职的财务人员，对各责任中心的经营业绩进行核算与追踪，出具责任中心分析报告，认真分析其成绩及不足;(4)考核评价与反馈。根据各责任中心业绩分析报告，评价其工作优劣，及时反馈，查找问题，及时采取措施加以纠正。通过推展医院责任会计，实现了预算管理、成本管理和质量管理三者的有效整合，进一步拓展了传统会计思维，加快实现传统财务会计向现代管理会计的转型，提升医院财务精细化管理水平，并促使各责任中心充分利用现有医疗资源，实现医院各项业务工作和管理工作优质、高效、低耗运行，全面提升医院运营质量和效率，提升财务管理效力。
(四)综合应用多种分析方法，提升财务分析水平在当前医改背景和我国经济新常态背景下，医院财务分析不仅要运用会计数据，更要运用非会计数据，需要综合运用平衡计分卡(BSC)、关键指标法(K PI)、目标管理法(M BO)、杜邦分析法等多种管理评价工具，全面地对医院的政策环境、发展战略、人力资源状况、内外部管理、医疗技术、学科建设以及风险管理等进行分析，客观真实地反映医院整体运行状况。在医院财务分析决策应用体系中，医院资源计划(H ospitalR esource Planning，H R P)成为目前业界公认的医院资源综合管理与应用分析平台，为开展多维度、一体化的财务分析和管理控制提供了有效的工具，有利于财务人员从战略管理的角度和统领全局的高度展开分析和评价，提供真正“决策有用”的分析报告。
(五)创新理念，完善医院内部绩效评价机制公立医院内部绩效评价的内容必须强调以公益性和患者满意度为导向，应秉持“全面质量管理(TQ M)”的理念。医院TQ M 是指对病人来医院就医到离院后的整个医疗服务过程的质量，依照设定的标准进行监控，包括门诊医疗、急诊医疗、住院医疗和所有涉及医疗活动的相关院内、外后勤支持系统等活动的过程质量监控，也包括医院的外包服务。在TQ M 绩效评价理念下，病人到医院购买的“商品”(医疗服务)至少应包括医院的医疗技术、就医体验等。因此，医院内部绩效评价要从病人在门急诊预检开始，到入院治疗，直至出院，涉及到医疗、护理、服务、行政、后勤、教学、科研、财务等各方面，进行全方位360度的质量服务评价，按照“PD CA 循环法”反复加以改进完善，提升患者就医体验和医院服务品质，提高患者满意度。