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摘 要：在医疗侵权纠纷中，患者处于举证的弱势地位。由于医疗行为的伦理专业性和风险性，患者对医疗行为的举证困难;我国医疗鉴定制度的不完善主要包括医疗鉴定和医疗赔偿的双轨制，鉴定机制采信制度缺失也造成患者对医疗鉴定的信任危机，因此应当通过规范医方的医疗行为，引进专家证人等途径来破解患者举证困境，保障当事人的武器平等。
关键词：举证难;双轨制;医疗鉴定
依照我国《民事诉讼法》和《证据规定》中规定的举证责任分配原则，病患主张医方有侵权行为或违约行为并造成损害的，必须承担举证责任，举证不力要承担败诉的风险。现代医疗技术的高度专业性，医患地位的不平等，医疗资讯获得的不对等以及医医相护等都可能造成病患或者家属的举证困难。按照民事诉讼双方武器平等原则，这些成为解决病患举证难的核心问题。医师是否具有过失，医疗行为与损害行为之间是否具有因果关系是医疗举证中的关键[1]。患者在举证过程中所遇到的现实困难主要包括对医疗行为举证难和医疗鉴定制度不完善两个方面。
一、医疗行为举证难的原因
医疗行为的特殊性包括伦理性、专业性和风险性，普通患者想要证明医方存在过失非常困难。具体表现在以下几个方面：
1、原告对于医疗行为的整体流程处于不了解的状态。在病患本人欠缺意识的情况下，如手术中的全身麻醉，本人并不了解手术是怎样进行的，除非参与手术的医护人员予以告知;如病患在治疗中或治疗后死亡，此时病患的家属作为原告，对其治疗过程并不熟悉，由此可能出现了解上的真空地带[2]。
2、现代医疗过程多数都是团队协作完成的，如果出现医疗事故或医疗侵权，团队成员之间利益相关，医医相护的现象在所难免，如果要承认诊疗过程中有医疗瑕疵或者举证存在医疗瑕疵更是难上加难[3]。
3、医疗行为的专业性，由于国家对医务人员准入的限制和资格认证，现在医院的医护人员都要经过专业的医学教育，而一般民众无法了解其医疗行为的原理和过程。医疗行为面对的是复杂的生物组织，病患不确定的心理状态，患者医学认识的缺乏也会造成举证困难。
4、病情资讯获得的不对等。病历或者医院的诊疗记录在医疗纠纷中具有无可替代的证据作用，但这些资料均保存在医师或医院手中，病患在诉讼中常常陷入难以收集相关资讯的窘境，所以病患对于医师的活动仅能存在有限认识。相对而言，医师或医院则有充裕的时间补强证据从容应对诉讼，甚至将不利的证据予以消除。
5、医疗效果的滞后性，医疗行为的不利作用通常在诊疗结束后一段时间才显现出来，这时候提起诉讼，当事人对相关的医疗细节都很难一一回忆起，也很难通过诊疗记录的文件找出重要的线索，对于医师的过失或者病患伤害或死亡结果与医疗行为之间的因果关系更是很难举证。
二、我国医疗鉴定制度不完善
医疗鉴定是指法律规定的鉴定机关对特定的医疗纠纷做出的技术上的审定。医学具有很强的科学性和技术性，当纠纷发生时，普通人很难判断，因此需要有专业的人员来帮助判断，分析医疗事故发生的原因，从而可以从法律上明确责任者以及责任的承担，在很大程度上，医疗案件的审理都要依靠医疗鉴定意见。但是目前我国医疗鉴定体系存在许多问题，这也在一定程度上增加了举证的难度。
(一)医疗鉴定双轨制
我国的医疗鉴定分为行政鉴定和司法鉴定。根据《医疗事故处理条例》的规定，医疗事故技术鉴定由各级医学会组织进行。设区的市级和省、自治区、直辖市直接管辖的县(市)级地方医学会负责组织专家鉴定组进行首次医疗事故技术鉴定工作。省、自治区、直辖市地方医学会负责组织医疗事故争议的再次鉴定工作。鉴定结论作为医疗行政部门对发生医疗事故的医疗机构和医务人员做出行政处理以及对民事赔偿的调解依据。根据《全国人大常委会关于司法鉴定管理问题的决定》，司法鉴定是指在诉讼活动中鉴定人运用科学技术或者专门知识对诉讼涉及的专门性问题进行鉴别和判断并提供鉴定意见的活动。行政鉴定与司法鉴定最大的不同在于前者是鉴定是否为医疗事故，后者则是为了明确医疗机构是否有过失，与患者的伤害之间是否有因果关系，司法鉴定的目的是为了满足医疗纠纷案件中责任归属。我国医疗损害责任鉴定的双轨制造成了医疗纠纷处理的混乱，重复鉴定浪费了社会资源，加重了医患双方的负担。
(二)医疗赔偿双轨制
医疗损害责任鉴定的双轨制造成了医疗赔偿的标准有所不同。《医疗事故处理条例》规定，医疗事故，是指医疗机构及其医务人员在医疗活动中，违反医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规，过失造成患者人身损害的事故。当患者遭受医疗损害时，可以申请卫生行政部门处理，也可以双方协商处理或者向法院起诉，如果需要进行医疗事故技术鉴定，可以由卫生行政部门委托鉴定，也可以由双方当事人申请鉴定。医疗事故确定具体赔偿数额时应考虑医疗事故等级，医疗过失行为在医疗事故损害后果中的责任程度，医疗事故损害后果与患者原有疾病状况之间的关系这三个方面。不属于医疗事故的，医疗机构不承担赔偿责任。因此，医疗事故赔偿受到各种标准的限制。根据《侵权责任法》《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》的精神，当患者因为医方的医疗行为权利受到侵害时，可以直接向法院提起侵权诉讼，患者可以申请司法鉴定，法院可以直接根据司法鉴定的鉴定意见判断医方是否有过错，从而判定责任归属和责任承担。由于医疗事故损害赔偿标准低于人身损害的赔偿标准，以医疗过错为由起诉，患者得到的赔偿会高于医疗事故赔偿。这也是我国医疗诉讼中存在的不合理的现象，建议立法机关尽快制定法律，将医疗侵权行为赔偿纳入一般侵权赔偿范畴中，适用统一标准、统一医疗鉴定，使医疗侵权维权之路更加清晰、透明、简化、便捷。
(三)鉴定结论采信机制缺失
《全国人大常委会关于司法鉴定管理问题的决定》中第11条规定，在诉讼中，当事人对鉴定意见有异议的，经人民法院依法通知，鉴定人应当出庭作证。但在实际案件中，鉴定人出庭作证的情况比较少见。只有在鉴定人出庭接受询问的情况下，法官才有可能充分了解与理解鉴定结论的内容，为法官是否采纳鉴定结论提供依据[4]。医疗鉴定能够很好地提供专业医学意见，从而避免了举证不力而败诉的现象，但对医疗鉴定的依赖也可能会助长其“医医相护”的现象。鉴定人可能碍于专业知识的不足，认为今日对于被告同僚所苛责的错误，明日自己也可能违反，而不愿意做出不利于同僚的鉴定结果，本着“与人方便，与己方便”的理念，许多医疗从业人员在做出鉴定结论时，往往会基于同僚间同理心或同情心，对相关事例的评价，也采取比较宽容的态度，因而大多语带保留，不愿其一判断确实存在某种专业上的疏忽失误、轻率或者不注意[3]。实际上专家证人的意见在医疗损害纠纷中的作用很大，专家的证词对于医方是否有过失，医疗行为与损害之间是否有因果关系都有非常重要的作用。因此建议我国建立起专家证人制度，通过专家的专业知识帮助法官确认医疗过失存在与否。判断专家的证词是否可靠，可以根据以下4个标准：专家所依赖的理论是否被验证;是否接受过同行的评论并发表过;准确度;是否得到了同行的普遍接受[5]。
(四)患者对医疗鉴定的信任危机
患者对医疗鉴定产生信任危机，很大原因是鉴定人与医疗机构或医师存在直接的利害关系。医疗事故鉴定权缘由卫生行政机关行使，是上级与下属的关系，后由各地医学会行使，变为自己人鉴定自己人。医疗机构既是当事人又是鉴定人，缺乏有效的监督。医疗鉴定耗时比较长，从事医疗鉴定的专家一般都是兼职，一次鉴定通常要花费数月甚至数年。医疗鉴定的结果大多不利于患方，也会影响患者对医疗鉴定的信任。
综上所述，医疗鉴定在医疗诉讼中发挥着重要的作用，是确定医疗责任承担的重要依据，但是我国的医疗鉴定又存在着诸多问题，亟待改进与日益增加的医疗纠纷相匹配。
三、结论
为了缓解病患举证难的问题，我国规定了医疗过失和因果关系的举证责任倒置规则。后又有所调整，将医疗举证责任再次确认遵循过错责任原则，并且规定了在违反法律法规规范和构成证明妨碍情况下实行举证过错推定，但依然存在不足。规范医方的医疗行为和医疗病历管理制度，正确发挥医疗鉴定在诉讼中的证据作用，引进专家证人制度，加强医务人员的职业伦理道德教育，提高民众法律意识是破解患者举证困境，保障当事人的武器平等的重要举措和必经之路。
参考文献：
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