傲视五胡,业主反映问题遭打,二手房交易税费
一、《病历书写基本规范》规定：“实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本医疗机构合法执业的医务人员审阅、修改并签名。
进修医务人员由接收进修的医疗机构根据其实际情况认定后可以书写病历。”这意味着实习生、试用期医务人员及未经认定的进修医务人员，其所书写的病历资料，必须经过本院有执业资格的医师审核签名后才具备法律效力。目前，有一定数量的医院病历是由实习、进修生和试用期医务人员书写的，一旦该病历作为举证书证时，是不具备法律效力的。这就要求医疗机构严格按照相关规定进行管理，避免不必要的经济赔偿损失。
二、病历书写要在规定时限内完成医务人员应严格按照病历书写基本规范要求，在规定时间内完成有关病历资料的书写。
除抢救记录事后补记外其他病历记录事后补记，很难保证病历资料的准确性。一旦发生医疗纠纷，病案被封存，应该完成的记录未完成，内容空缺，医疗机构就不能为已实施的医疗活动作证，在医疗纠纷处理中将处于十分不利的位置，甚至造成医疗机构承担严重的过错责任。
三、病历书写内容应符合法律规定《病历书写基本规范》对各种病历的书写内容都有明确规定。
如住院记录、病程记录、手术记录、上级医师查房记录、抢救记录、死亡记录、出院记录等内容、格式作了明确规定，医务人员必须严格按照规范要求去书写。特别是出院记录，有的医师重视不够，出院时患者的症状、体征和重要实验室检查结果及出院时的医嘱记录等过于简单，直接关系到今后承担医疗责任问题。
四、重视患者知情同意书的签署
《医疗事故处理条例》中的第11条规定：在医疗活动中，医疗机构及其医务人员应当将患者的病情、医疗措施、医疗风险如实告知患者，及时解答其咨询。《医疗机构管理条例》、《病历书写基本规范》中规定：“特殊检查、特殊治疗、手术、实验性临床医疗等需取得患者书面同意方可进行的医疗活动，应当由患者本人签署同意书”。
如患者病情危重需要实施保护性医疗时先告知其家属，由家属根据患者的心理承受能力决定是否告知患者。有生命危险抢救的病人详细记录在病历上，并要求患者家属签名。医疗机构应制定有关知情告知的规定及知情同意书的内容和格式，凡该告知的、该签名的都要按规定执行。特别要指出的是更改手术方式、患者拒绝检查治疗、患者请假外出、患者自动要求出院等，更应签署同意书。