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案例简介
患者，男，64岁。以左侧肢体无力半日为主诉经门诊以脑梗死为诊断于2015年9月3日lI：10入院。
现病史患者入院前半日无明显原因出现左侧肢体无力感，出汗，无明显头晕、头痛，无胸闷、心慌，未诊治，病情无好转，今日来我院，门诊行相关检查后以脑梗死收入院。入院症见：患者神清，精神状态差，无发热及多汗，无头晕，无头痛、耳鸣，无饮水呛咳，无咳嗽、胸闷、腹痛，进食、睡眠可，二便尚可，近期体重无明显增减。
既往史既往高血压史多年，具体不详，最高血压150/90 mmHg，未规律服药，未监测血压；左下肢脉管炎病史20余年，致左脚第1、2、5脚趾坏死脱落；反流性食管炎病史。否认食物、药物过敏史。
体格检查T36.4%，P80次/min，R 20次/min，BP 140/90mmHg。意识清，发育正常，听诊双肺呼吸音粗，未闻及干湿性哕音。听诊心率80次/min，律齐。腹平软，剑突下压痛，双下肢无水肿。神经系统查体见专科检查。舌质暗淡，苔白腻，脉弦滑。
专科情况患者意识清楚，精神状态差，反应迟钝，定时定向力可。言语笨拙，双眼视力、视野粗测正常，记忆力、计算力差，双眼睑无下垂，双眼裂对称，双眼球活动正常，无眼震及复视。双侧瞳孔等大等网，直径3.0 mm，对光反射灵敏。双侧额纹及鼻唇沟对称，口角无歪斜，伸舌居中，舌体无后坠及咬伤。颈抵抗阴性。四肢躯干肌肉无萎缩，左下肢肌力Ⅳ级，左上肢肌力V级，右侧肢体肌力、肌张力正常，左下肢巴宾斯基征阳性，双侧腱反射对称存在。中风症状评分7分。
辅助检查2015年9月3日头颅CT：双侧基底节区及半卵圆中心多发腔隙灶，脑白质病，轻度脑萎缩。心电图：窦性心律，ST-T改变。血常规：红细胞5.7 x 1012/L。急诊生化：天门冬氨酸氨基转移酶47U/L，纤维蛋白原446.3mg/dL，D二聚体2.6 UG/mL，肌钙蛋白1.13ng/mL。
诊断及依据
初步诊断
中医诊断：中风一中经络，风痰阻络证。西医诊断：脑梗死（急性期）、高血压（1级，极高危）、反流性食管炎。
中医辨证依据患者老年男性，肝。肾之阴渐亏，精血衰少，水不涵木，木失涵养，致肝阳上亢，内生虚风，阴虚筋脉失养，虚久必瘀，阴虚生内热，热灼阴液，炼液成痰，痰浊上阻清窍，肝风夹痰，横窜经络，血脉瘀阻，气血不能濡养肢体，故肢体无力。舌暗淡、苔白腻、脉弦滑均为风痰阻络之象。四诊合参，辨病性属本虚标实，病位在清窍，与肝、脾、肾三脏关系密切，辨病属中风一中经络，辨证属风痰阻络。
西医诊断依据
脑梗死（急性期）：①患者老年男性，急性起病，出现肢体无力。②既往有高血压、饮酒史，存在发病危险因素。③入院查体：血压140/90 mmHg。左侧肢体中枢性偏瘫。④辅助检查：头颅CT示双侧基底节区及半卵圆中心多发腔隙灶，脑白质病，轻度脑萎缩。
高血压（1级，极高危）：患者老年，高血压史，最高血压150/90 mmHg，合并缺血性脑血管病，故分级、分层诊断明确。
反流性食管炎：病史提供。
鉴别诊断
中医鉴别诊断
中风一中经络需与中脏腑相鉴别。中经络属中风轻证，多由外风引动，发作时不伴意识障碍，因正邪相争，正气尚能抗邪外出，虽有半身不遂、口眼歪斜，但多可自行部分或完全恢复；中脏腑属中风重证，多南内风引动，发作时伴意识障碍，甚至猝然昏倒，不省人事，因正虚邪盛，正不胜邪，邪气乖戾则发为闭证，主要表现为牙关紧闭，口噤不开，两手握同，肢体强痉，二便闭；正气虚盛则发为脱证，主要表现为目合口开，四肢松软，手撒，肢冷，汗多，二便自遗。综上，可鉴别。
西医鉴别诊断
脑出血：脑梗死有时与小量脑出血的临床表现相似，但活动中起病、病情进展快、发病当时血压明显升高常提示脑出血，CT检查发现出血灶可明确诊断，结合该患者头颅CT可除外。
颅内占位病变：颅内肿瘤、硬膜下血肿和脑脓肿等，出现偏瘫等局灶性体征，颅内压增高征象不明显时易与脑梗死混淆，结合该患者CT可除外。
短暂性脑缺血发作：可表现为肢体力弱、言语不清、视物不清等，症状持续时间<24h，头颅磁共振（MRI）无新发病灶，根据患者头颅CT可除外。
诊疗计划
完善入院检查，如血生化、便常规、颈部血管彩超、头颅MRI等。患者肌钙蛋白高，心电图ST-T改变，完善动态心电图检查，复查心肌蛋白标志物。
中医治则：熄风化痰通络。经耳穴探测诊断后，选取肝、枕、晕区、神门、肾行耳穴压豆，辅助化瘀通络。予化痰通络汤口服。具体处方：法半夏10g，白术10g，胆南星6g，酒大黄10g（后下），天竺黄10g，天麻10g，香附6g，陈皮10g，丹参20g，赤芍20g，鸡血藤20g。7剂，1剂/d，早晚分服。
请示上级医师，制定治疗方案，目前患者为脑梗死急性期，症状可因病情进展而加重，家属表示知情。经患者同意，入中风病临床路径。
避风寒，慎起居，调情志，节饮食。
即行措施
内科护理常规；一级护理，心电监测；低盐、低脂饮食。给予长春西丁改善循环，阿司匹林、氯吡格雷抗血小板聚集，依达拉奉注射液清除氧自由基，阿托伐他汀钙片降脂稳定斑块等治疗。
第1次查房（入院当天）
主治医生患者病情较入院时无明显变化，心电监测：血压115/70mmaHg，心率78次/min，呼吸20次/min，血氧饱和度100%，查体较前无明显变化。继续目前抗血小板聚集、改善循环等治疗，嘱患者多喝水、清淡饮食、避免下床活动。观察病情变化。
第2次查房（入院第2天）
主治医师今晨查房，患者反应较昨日差，理解力差，问话偶有简单应答，无头晕、头痛，无恶心、呕吐，无饮水呛咳，进食可。余查体较前变化不明显。今晨便常规化验潜血弱阳性。 副主任医师
患者辨病辨证准确，中医治则：熄风化痰通络。中风急性期，主要为风、痰、瘀三种要素组合，内生之风夹痰上扰清窍，留滞脑脉，影响神气出入通达，脑脉闭阻，治宜化痰熄风通络。方中半夏燥湿化痰，天麻平肝熄风，丹参活血化瘀通络为君药；白术健脾燥湿，胆南星、天竺黄清热化痰，赤芍凉血祛瘀为臣药；佐以香附、陈皮疏肝理气、调畅气机以助化痰，大黄通腑泄热。诸药合用，共奏化痰熄风通络之效。配合西医改善循环、抗血小板聚集、调整血脂稳定斑块及对症治疗。患者平素长期饮酒，时有胃部不适，目前便常规回报隐血弱阳性，不除外有消化道出血的可能，予复查便常规，停止阿司匹林肠溶片口服。观察病情变化。
患者为进展性中风，病情存在进展，应适当补液，余继续目前治疗，观察病情变化。
第3次查房（入院第3天）
主治医师患者心电监测：血压在116～128/70～110mmHg之间，心率72～90次/min，呼吸18～20次/min，血氧饱和度100%。右侧肢体肌力差，意识差，无恶心、呕吐，无头晕、头痛，时有咳嗽、咳白色黏痰。舌质紫暗，苔白腻，脉沉滑缓。查体：双肺底偶可闻及湿性哕音。患者嗜睡，查体不能配合，问话无应答，完全混合性失语，粗测肢体肌力左侧3级，右侧3级，双下肢巴宾斯基征阳性。辅助检查：①生化：血糖8.0 mmol/L，高密度脂蛋白1.01 mmol/L，低密度脂蛋白3.19 mmol/L，乳酸脱氢酶532U/L，同型半胱氨酸21.93u mol/L。糖化血红蛋白7.0%，叶酸、维生素B12正常。②尿常规：尿蛋白（+），尿微量蛋白80mg/L。③腹部彩超：脂肪肝。④胸片：双肺纹理增多。
主任医师入院后病情逐渐进展加重，目前出现意识障碍。对患者辨病、辨证准确，继续口服化痰通络汤，加用醒脑静醒神开窍。西医改善循环、抗血小板聚集、降脂稳定斑块等对症治疗。嘱低盐、低脂、糖尿病饮食，多喝水，多食蔬菜，监测血糖，必要时予降糖治疗。复查头颅CT。患者咳嗽、咳痰，但无发热，血常规白细胞正常，暂不加抗生素，嘱家属多给患者喂水，复查血常规，必要时加用抗生素。患者心电图有ST-T改变，肌钙蛋白高，不除外有冠心病可能，观察病情变化，进一步行动态心电图等相关检查明确；向家属交代患者病情逐渐进展加重，有出现生命危险可能，家属表示知情理解。
9月5B-10月17日9次查房要点
患者入院后病情持续加重，先后出现嗜睡、完全失语、大小便失禁等情况。请专家会诊。
9月5日
北医三院专家会诊后指出，患者为多发脑梗死，面积较大，加用脱水药。患者多发梗死考虑其血管条件差，存在低灌注，加用羟乙基淀粉氯化钠注射液扩容，余继续目前治疗，加强护理，密切观察病情变化。
9月7日患者中性粒细胞增高，咳痰增多，加用哌拉西林钠舒巴坦钠积极抗感染，氨溴索化痰；患者出现恶心、呕吐，考虑其平素长期饮酒，胃功能差，目前脑梗死较重，卧床，消化功能差，嘱其一定少食多餐，以易消化软食为主，易出现应激性溃疡，继续口服泮托拉唑钠片。密切观察排尿情况，必要时导尿。
9月8日患者呕吐有血丝，考虑有消化道出血，停用氯吡格雷，嘱其少食多餐流食，经家属同意给予导尿。患者时有喘憋，复查心肌蛋白标志物，患者便秘、胃肠功能紊乱，加用降脂通便胶囊口服，余继续目前治疗，观察病情变化。
天坛医院专家会诊后指出，患者病情逐渐进展，前后循环、小脑、分水岭区多发脑梗死，颅内外血管条件可，考虑心源性栓塞可能性大，需进一步行经食管心脏超声检查明确，但患者目前不能行该项检查。治疗上加用低分子肝素抗凝，调整疏血通为舒血宁静脉滴注，加强保护胃黏膜力度，保持大便通畅，保证经口进食量，密切观察有无出血，监测心功能。
9月10日
患者出现低钠低氯血症，嘱家属在食物中适当增加盐入量，并补浓钠，加强护理，保证人量，患者颈动脉粥样硬化，继续口服阿托伐他汀钙片。继续目前改善循环、抗凝、抗感染、化痰、保护胃黏膜等治疗，晚上加用奥美拉唑静脉滴注，右上肢瘀青不除外与气压式血液循环有关，观察病情变化。
9月12日
患者出现黑便，化验结果回报：柏油便，隐血阳性。停用低分子肝素，加强保护胃黏膜力度，但患者仍反复黑便，目前次数减少。病程中合并肺炎，予抗感染治疗后好转，转氨酶升高，保肝治疗后转氨酶下降。
9月13日
患者病情较前加重，给予适当补液，加用磷脂酰胆碱保肝，监测血常规，患者双眼睑水肿，加用呋塞米2mL，静脉注射，嘱家属暂予鼻饲营养液及水，如再出现黑便或呕吐，则禁食，患者虽血压偏高，但考虑其有消化道出血，暂不加降压药；密切观察病情变化。
10月3日
患者腹胀，嘱家属不要鼻饲米汤，需间断胃肠减压，可加用枸橼酸莫沙必利促进胃肠蠕动，加用四磨汤顺气降逆，加用螺内酯40 mg/d，2次/d保钾利尿，复查血常规、肝肾功、电解质、凝血，余继续予补液、抗感染等治疗，密切观察病情变化。
10月15日患者发热，虽积极抗感染、退热、补液等治疗，患者仍反复发热，意识状态变差，呼吸急促，血氧饱和度时有下降。
10月17日
给患者吸痰时突发心率下降为78次/min，随后心率持续下降至45次/min，呼吸由30次/min持续下降为0，无自主呼吸，立即给予抢救，给予心外按压，球囊辅助呼吸，气管插管，盐酸肾上腺素反复静推，尼可刹米注射液7.5 mL、盐酸洛贝林注射液5mL持续静脉滴注兴奋呼吸，盐酸多巴胺10mL持续静脉滴注升压，患者病情无好转，生命体征无恢复，凌晨3：46患者呼吸、心率为O，心电图仍为直线，双侧瞳孔散大固定，对光反射消失，大动脉搏动消失，宣布临床死亡，死亡原因：脑梗死（急性期）。
死亡病例讨论记录住院医师A患者为进展性脑梗死，入院时予其化痰通络汤口服，但逐渐出现意识障碍（中脏腑），给予醒脑静醒脑开窍，合并消化道出血，未给予口服中药。患者体型肥胖，既往长期饮酒史，多发脑梗死，病情重，四肢瘫痪，意识差，反复消化道出血，不能给予抗血小板聚集或抗凝治疗，根据其病程中意识恶化及复查头颅CT回报考虑患者病程中再发脑梗死，消化道出血不易好转，长期卧床，后期出现腹胀，肺炎反复，发热，虽给予积极治疗，病情无好转，最后临床死亡。
住院医师B患者老年男性，以左侧肢体无力半日入院，无意识障碍，中医辨病属中风一中经络。结合舌暗淡，苔白腻，脉弦滑，中医辨证属风痰阻络。辨病辨证准确，予其口服化痰通络汤活血化瘀治疗。但病情逐渐进展，出现意识障碍，辨证为痰蒙清窍，给予醒脑静醒脑开窍，但其由于合并消化道出血，不能给予口服中药。患者多发脑梗死，病情重，合并消化道出血、肺部感染、腹胀，预后差。
住院医师C患者老年，吸烟、饮酒史多年，有家族史，高血压史、颈部血管斑块形成，活动少，存在多项脑血管病危险因素，根据临床表现及头部磁共振脑梗死诊断明确，并且为进展性脑梗死，积极抗血小板聚集、抗凝治疗，但其出现黑便，治疗上存在矛盾，停止抗凝治疗，脑梗死再发风险势必会增大，给予改善循环、保护胃黏膜、补液等对症治疗，病情无好转，病程中存在再发脑梗死，后期消化道出血无好转，腹胀明显，肺部感染，反复发热，预后差，临床死亡可预期。
主治医师患者老年男性，诊断明确，前后循环、小脑、分水岭区多发脑梗死，颅内外血管条件可，考虑心源性栓塞可能性大，治疗上加用低分子肝素抗凝，但其出现消化道出血，只能停止抗凝治疗；患者体型肥胖，意识差，言语不能，不能进食，四肢瘫痪，合并肺炎、消化道出血多项并发症，预后差，给予保护胃黏膜、补液、静脉营养等对症治疗，病情逐渐进展，最终临床死亡。
主任医师患者辨病辨证准确，可予涤痰汤加减口服，但其消化道出血，不能继续口服中药，给予醒脑静静脉滴注醒脑开窍；患者脑梗死，意识差，言语不能、四肢瘫痪，合并消化道出血、肺部感染，积极对症治疗，但病情进展加重，后期反复发热，呼吸差，与其肺部感染有关外，考虑其再发脑梗死可能性大。患者临床死亡为必然趋势。
临床死亡诊断
中医诊断
中风一中脏腑，痰蒙清窍证。
西医诊断脑梗死（急性期），肺炎，高血压（1级，极高危），反流性食管炎，高脂血症，脂肪肝，消化道出血，低钠低氯血症，颈动脉粥样硬化，冠状动脉粥样硬化性心脏病，稳定性心绞痛。心界不大，窦性心律，心功能Ⅱ级fNYHA分级），严重肝功能不全，便秘，胃肠功能紊乱，腹腔积液，贫血（中度）。
