姐弟遇害围观现场,17173梦幻西游答题器,失物招领处
结核病是国内常见的疾病，但有时也是临床表现复杂难以诊断的疾病，目前除了病原学和病理学的证据，相关的血液学及免疫学检查还不是很成熟，而且受一些条件制约，因此我们不能成为检查的奴隶。
1例病史复杂的疼痛患者
患者，女，67岁，5年前无明显诱因出现双手晨僵，持续1h左右缓解，无肢端发白、发绀，伴有足跟着地时疼痛，无明显关节疼痛，患者未予重视、也未诊治。3年前，患者因“发热半个月余，四肢结节性红斑”入我院，当时诊断“结节性多动脉炎”，给予雷公藤、泼尼松治疗后好转，血沉持续在30mm/h左右，后来口服雷公藤、沙利度胺治疗，症状好转，再服药半年后停药。3年来，患者偶尔有双手晨僵，持续1h左右均能缓解。2个月前，患者再次出现双手僵硬，不能缓解，伴有全身肌肉酸痛，l周前患者m现咳嗽、咳痰，咳少量白色黏痰，午后出现低热，最高体温38.5°C，伴有乏力，无四肢红斑，无口腔溃疡，无明显关节肿痛等。
既往有桥本甲状腺炎病史50余年，未监测甲状腺功能。有抑郁症病史1年余，服用左洛复。
入院后查体：T38.1°C，P88次/min，R20次/min，BP123/88mmHg，患者意识清楚，精神可，口唇无发绀，颈静脉无怒张，甲状腺Ⅱ度肿大，双肺呼吸音粗，未闻及干湿哕音，心律齐，未闻及病理性杂音，腹平软、无压痛，肝脾肋下未触及，双肾无叩击痛。神经系统检查阴性。刚入院时自身抗体、血常规正常，类风湿因子4U/mL，C反应蛋白21rag/dE。
疼痛原因到底是什么？扑朔迷离
笔者问小黄：“你们入院最初的诊断是什么？有什么要鉴别诊断的疾病吗？”
小黄回答道：“这个患者病情还是比较复杂的，我们最初的诊断是根据她既往诊断过结节性多动脉炎的病史，首先还是考虑此病；其次，由于这次晨僵比较明显，所以要排除类风湿关节炎、骨关节炎和风湿性多肌痛。骨关节炎好发于>50岁人群，常累及负重关节如膝、髋，类风湿因子阴性，通常无类风湿结节及明显晨僵，无发热，症状特点是活动后加重，休息后缓解，这个患者不符合，可以排除骨关节炎。风湿性关节炎的起病则一般较急骤，有咽痛、发热和白细胞增高，以四肢大关节受累多见，为游走性关节肿痛，关节症状消失后无永久性损害，常同时发生心肌炎，血清抗‘O’为阳性，这位患者也不太符合。还有硬皮病，本病好发于20～50岁女性，早期水肿阶段表现为对称性手僵硬，指、膝关节疼痛以及关节滑膜炎引起的周围软组织肿胀，易于混淆。本病早期为自限性的，往往数周后突然肿胀消失，出现雷诺氏现象，有利本病诊断。”
笔者叹道：“不错嘛！你的基本功真扎实，说得头头是道。那么，这个患者
院后化验结果如何呢？”
小黄说：“入院后，我们对患者做了详细的检查，血沉54mm/h，c反应蛋白复查持续升高（54mg/L），HLA-B27阴性，抗环瓜氨酸肽<7.00 kU/L，抗核抗体阴性，免疫五项（IgG、IgM、Iga、C3C4）中IgM7.750g/L。超声检查：①后腹膜未见异常肿大淋巴结；②双侧颈部、腋下、腹股沟多发淋巴结可及。”
笔者说：“从现在这样的结果看，基本上可以排除类风湿关节炎，结缔组织疾病似乎也不太像，免疫球蛋白中IgM明显增高，似乎又要怀疑起骨髓瘤了。小黄，这个问题你们是怎么看的？”
小黄说：“我们做了腰穿，结果无异常，尿本一周氏蛋白定性检查阴性，尿K轻链和尿L轻链均正常，血K轻链15.70g/L和L轻链7.28g/L也在正常范围内，似乎骨髓瘤也可以排除了。”
经多种检查、治疗，走入死胡同
笔者问道：“那你们是如何治疗患者的呢？”
小黄说：“检查来检查去，还是回到血管炎，所以治疗上加用甲泼尼龙针40mg，1次/d，及雷公藤10mg，3次/d治疗。”
笔者又问：“那经过治疗这个患者的症状有什么变化吗？”
小黄说：“患者在治疗期间总是说左臀疼痛，向左大腿放射，而且仍有发热，热型可能受到激素的干扰，所以波动很大，最高体温39.5°C。我们也常规给患者行骨腰椎磁共振平扫检查，结果是：腰椎退行性变，L5/S1，终板炎性变，L2/3、L3/4、L4/5、L5/s1，椎间盘变性伴膨出。由于患者发热不排除细菌感染，所以我们加用了头孢他啶。”
笔者问：“从患者的体征看，有什么新的发现吗？”
小黄说：“患者常说左侧臀部疼痛，所以体检也发现左骶髂关节压痛。但是骶髂关节CT平扫+三维重建检查报告却提示，骨盆畸形、左侧骶髂关节呈融合改变。骨科说要排除肿瘤骨转移，要我们做骨ECT检查（一种利用放射性核素的检查方法），结果是左骶髂关节代谢活跃，骨科会诊建议加用益钙宁针（依降钙素）20u，肌内注射，改善骨痛。”
笔者叹道：“好像到现在为止，走入了一个死胡同。发热到底是什么原因引起的呢？左侧骶髂关节变化与发热又是什么关系呢？后面还能做什么检查呢？”
小黄说：“没办法，只好和家属沟通做PET/CT检查，家属还算配合，答应做这个检查，结果是：①桥本甲状腺炎，右侧甲状腺钙化灶；②右肺下叶钙化灶，左肺尖肺大疱；③骨盆畸形，首先考虑左侧骶髂关节炎症累及左侧梨状肌；④两侧腰肌及左侧腰方肌代谢增高，多考虑肌紧张后生理性浓聚。”重新分析，考虑结核病，然针对性检查排除
小黄说：“根据目前的情况看，我感觉是感染性疾病的可能性最大，特别是深部结核脓肿，这也就是我想向你请教的原因。”
笔者说：“这是有点挑战的事，从患者的临床表现上看，应该是感染性疾病，不论从增高的c反应蛋白和血沉、血身抗体无异常，还是激素治疗下仍有发热的情况看，用自身免疫性疾病解释的可能性下降。现在的问题是，患者是哪种病原体感染以及感染的部位。我担心的感染是结核，因为患者是免疫缺陷患者，中国又是个结核大国，而肺外结核又是最容易误诊的，只是目前的检查似乎没有证实脓肿的形成，我的看法是做T-SPOT检查（针对结核病的一种检查），同时停用甲泼尼龙、雷公藤、反应停，继续抗感染治疗。还有一个少见的疾病是布鲁氏杆菌感染，不过患者没有牧区和畜物接触史，可能性不大。” 3d后，与小黄再见时，说起患者的情况：“患者仍有高热，体温达39.4°C，左臀及左大腿处疼痛，查体骶髂关节压痛。科室讨论考虑布鲁氏杆菌感染，予米诺环素100mg，口服，2次/d，继续用莫西沙星针（拜复乐）0.4g抗感染。”
笔者问：“那T-SPOT检查结果呢？”
小黄说：“结果是阴性的，是不是可以排除结核呢？”
笔者说：“按道理讲，对于活动期结核，T-SPOT检查应该是阳性，如果是阴性原则上是可以排除结核，那么再观察一下患者的治疗反应吧。”
再次检查，最终确诊竟是结核病
又过了1周，遇到小黄，他兴奋地告诉笔者：“患者就是结核性脓肿，病灶就在左侧梨状肌的位置。”
笔者惊讶道：“后来是如何证实的呢？”
小黄回答道：“我们调整方案后，患者的治疗效果并不理想，体温虽有所下降，清晨达37.8°C，左臀及左大腿处疼痛仍明显。我觉得患者前面的影像学检查都提示炎症性改变，随着病程的演变应该会有新的变化，如脓肿形成，所以再次行骶髂关节磁共振检查，发现骶髂骨有慢性感染性病变，伴梨状肌脓肿形成，病变累及L4-5，椎管内左侧硬膜外，左侧臀中肌及臀小肌大片水肿。最后为了明确诊断，在CT室及导管室行穿刺引流置管术，抽出少量脓『生液体，脓液可找到抗酸杆菌。予异烟肼片0.3g，1次/d，利福平胶囊0.45g，1次/d，乙胺丁醇片0.75g，1次/d抗结核治疗。第3天，患者体温就恢复正常了，左臀及左大腿处疼痛较前好转。”
笔者叹道：“原来如此！不过这样的患者为什么T-SPOT检查会是阴性呢？”
小黄道：“这也是我不理解的地方，患者脓液中结核杆菌DNA有7.82×107拷贝，所以我去查当时T-SPOT检测的流程，看看是哪个环节出了问题，后来发现问题在于送检的当天和检测的日期相差1d，没有及时检测，导致淋巴细胞不能被激活。后来再次检测T-SPOT结果就是阳性了。”
结语
结核病的诊断是个老大难问题，传统的病原学检测在很多情况下是无法获取的，所以以往想通过结核菌素试验或者结核抗体等方法来辅助诊断，但效果都不理想，特别是对于活动性结核患者而言更是如此。T-SPOT的出世对于结核的诊断有着划时代的意义，在临床中非常有助于我们诊断。但是，我们要知道T-SPOT的检测原理和一些注意事项，例如T-SPOT检查当天需要空腹，当天抽血后应立即送到实验室做预处理，如果这个环节出问题结果自然就不准确了。
