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病历摘要
患者，男，60岁。40年前征兵体检时发现血压升高，无头晕、头痛等不适，当时未予重视及诊治。5年前无明显诱因下出现头胀感、心悸，遂至当地省人民医院就诊，测血压偏高（具体不详），考虑高血压，予以输液治疗（具体不详）。
5年来患者不规则使用倍他乐克、安伯维、络活喜等药物，主要表现为夏季血压平稳不服药，冬季偏高服用上述药物，血压控制一般，波动在150/90mmHg左右。1周前患者情绪激动时出现血压升高，最高达216/77mmHg，伴颜面潮红、头胀、心悸，休息后好转。1周来，患者多次因情绪波动导致血压升高，血压计测不出，遂多次来我院急诊就诊。
查血常规、C反应蛋白、血生化等均未见明显异常。心电图提示房颤。予对症支持治疗后转至我科进一步治疗。
既往有甲亢病史15年，目前已治愈。家族史阳性（父母及1个哥哥有高血压）。
体格检查 血压137/76mmHg，心率84次/min，身高166cm，体重60kg，体重指数21.7kg/cm2，心肺听诊无特殊。
入院前辅助检查 血生化+心肌酶谱：丙氨酸氨基转移酶26U/L，肌酐74μmol/L，钾3.54mmol/L，肌酸激酶同工酶15U/L，C反应蛋白0.50mg/L，肌钙蛋白I定性：阴性。心电图提示房颤。
入院诊断 高血压待查，心律失常，心房颤动。
第1次主任查房（入院第3天）
进修医师 患者病历汇报如上。现已完善三大常规、皮质醇节律、促肾上腺皮质激素节律、甲功、生化、肾上腺B超，均未见明显异常。颈部血管B超：双侧颈动脉内中膜增厚伴粥样斑块形成。双下肢动脉B超：双下肢动脉硬化伴多发粥样斑块形成。
下一步打算继续完善肾上腺CT、肾动脉CT血管造影（CTA）、卧立位试验等。患者入院后血压波动于120～220/70～90mmHg，入院第2天下午发作过1次血压升高，症状和以往相似，测心率54次/min。考虑要进一步查明高血压原因，暂时予络活喜5mg，1次/d治疗。
主任医师 此次发病初步考虑什么原因？
进修医师 首先，这个患者的血钾是正常的，但是不能排除原发性醛固酮增多症的可能性，具体待完善卧立位试验予以明确。其次，肾上腺B超未见明显占位，基本排除嗜铬细胞瘤可能，后期考虑再行肾上腺CT。最后，患者体型正常，未见满月脸、向心性肥胖、痤疮等，暂不考虑库欣综合征。目前没有明显继发性高血压的证据，目前考虑原发性高血压。
主任医师 思路基本上是对的。高血压是一种以体循环动脉收缩期和（或）舒张期血压持续升高为主要特点的全身性疾病。在目前临床上有10%的高血压患者是继发性高血压，可以由某些确定的疾病和原因引起血压升高。这些情况下治疗原发病后可以在一定程度上控制高血压。目前国内继发性高血压最常见于原发性醛固酮增多症，大约占40%，之后依次为肾血管性高血压、慢性肾脏疾病、嗜铬细胞瘤、库欣综合征以及其他疾病，比如睡眠呼吸暂停综合征、主动脉缩窄、甲状腺或甲状旁腺疾病、药物相关性高血压（女性避孕药、长期糖皮质激素治疗）。
那么你们认为诊断高血压的第一步是什么？
实习医师 是排除刚刚提到的那些可能的继发性病因吗？
主任医师 不对。2003年美国的研究者就已经提出“ABCDE”法来鉴别继发性高血压的病因。“A”是指精确（accuracy）、睡眠呼吸暂停综合征（apnea）、醛固酮（aldosteronism）。他们认为第一步也是最重要的一步，就是观察它的准确性。换句话说，就是你们首先要确定所测的血压是不是这个患者的真实血压反映。
其实现在我看你们量血压的样子都是不规范的。患者应该在安静、温度适当的环境里休息5～10min，衣服与手臂间不能过分束缚，避免在应激状态下如膀胱充盈或吸烟、受寒、喝咖啡后测量。然后测的时候，患者一般要取坐位，手掌向上平伸，肘部位于心脏水平，上肢与身躯呈45°，袖带下缘与肘前间隙间距为2～3cm。充气压迫时间不宜过长，否则易造成血压升高的假象。
而且即使在规范测量的情况下，我们也不能排除白大衣高血压的可能。所以面对有些诉说自己在家里测血压正常，但是一来医院血压就高的患者，可以监测24h动态血压。
“A”的第2个内容是睡眠呼吸暂停综合征（OSA）。它是由于睡觉时反复出现上气道机械性阻塞所致，常伴有打鼾、白天嗜睡、肥胖等。这个患者体重指数正常，白天基本上精神也可以，暂时不考虑这个。
“A”的最后一个内容是醛固酮。这个是内分泌性高血压中最重要的一个疾病——原发性醛固酮增多症，这个我们放到后面再说。
“B”是指杂音（bruits）/肾血管性高血压、肾脏疾病（bad kidneys）。这个患者目前没有提示肾功能受损的证据，但是肾动脉狭窄可见于>50岁的中老年男性，尤其是长期吸烟者、糖尿病患者或动脉粥样硬化患者，体格检查可闻及腹部杂音。这个可以行B超或肾动脉CTA予以鉴别。
“C”是指儿茶酚胺（catecholamines）、主动脉缩窄（coarctation of the Aorta）和库欣综合征（cushing's syndrome）。①儿茶酚胺可作用于全身小血管，引起外周血管收缩，血压升高。白大衣高血压、嗜铬细胞瘤、OSA等患者均可见儿茶酚胺水平升高。②主动脉缩窄是一种以躯体上半部分高血压、下肢低血压为特征的阻塞性主动脉病变，阻塞部分多在主动脉峡部，胸片可见特征性主动脉结部的“3”字征。③库欣综合征是由于肾上腺皮质分泌过量糖皮质激素（主要为皮质醇）所致，典型表现有向心性肥胖、满月脸、水牛背、高血压、痤疮、骨质疏松等。
“D”是指药源性（drug）和饮食（diet）。非甾体类抗炎药、肾上腺皮质激素等药物不仅可使正常者血压升高，也可使原有高血压加重，诱发高血压危象，或成为难治性高血压，甚至还会增加心脑血管疾病的发病率和致死率。高盐、高脂饮食亦会引起水钠潴留导致血压升高。 “E”是指促红细胞生成素（erythropoietin，EPO）和内分泌疾病（endocrine disorders）。原发性红细胞增多症、高黏血症、COPD或外源性补充引起的EPO增多均会导致血压升高。内分泌疾病则是继发性高血压病因的重要组成部分，包括之前所提到的原发性醛固酮增多症、嗜铬细胞瘤，以及甲状腺功能异常、甲状旁腺功能亢进、妊娠相关性高血压、肢端肥大症等。
实习医师 主任，对于每一个高血压待查的患者，我们都要按“ABCDE”的顺序鉴别一遍吗？毕竟很多疾病，像主动脉缩窄这样的疾病发病率非常低，我们每个都查一遍的话会不会太浪费资源了？
主任医师 这个问题非常好。在医学里面，我们从来都没有“100%”这一个词。人的机体是非常奇妙的，我们总结的症状也好、辅助检查结果也好，都是适用于大部分患者而已，我们不能肯定下一个患者是不是表现为非典型的症状。
“ABCDE”记忆法只是一个思路，在继发性高血压当中，伴随症状可以帮助我们锁定某些特定的疾病，所以我们要详尽地询问患者的相关病史及用药史等内容。有人可以帮我总结一下这个患者高血压的特点吗？
进修医师 本例患者为阵发性高血压，以午后为主，常在情绪波动后出现，发作时伴面色潮红、心率减慢。
主任医师 那你认为阵发性高血压常见于什么疾病？
进修医师 首先是原发性高血压，突发的血压升高常与情绪激动、精神紧张、焦虑及体力活动相关，休息或去除诱因后血压便下降，在同一天内血压亦可呈明显的变化。其次是嗜铬细胞瘤，它的典型症状即是阵发性血压升高。除此以外，还有白大衣高血压等。
主任医师 但是我从你刚才总结的高血压特点以及他的辅助检查就基本排除了嗜铬细胞瘤，你们认为是为什么？
主治医师 因为他发作的时候面色潮红、心率减慢，而且肾上腺B超未见明显异常，但是嗜铬细胞瘤典型发作表现为血压的不稳定和阵发性发作，血压突然升高（可达200～300/130～180mmHg），伴剧烈头痛，常呈猛烈的敲打性，全身大汗淋漓、心悸、面色苍白等交感神经兴奋表现。
主任医师 是的。这个和它的病理机制有关，也就是我刚才提到的“C”中的儿茶酚胺。交感神经系统兴奋是引起高血压的重要机制之一，而绝大多数的嗜铬细胞瘤具有酪氨酸转化为儿茶酚胺的多种催化酶，合成并分泌过多的去甲肾上腺素和肾上腺素。其中大多数以去甲肾上腺素为主。过多的儿茶酚胺会和效应细胞膜上的肾上腺素能受体相结合，促进全身血管收缩，外周阻力增高，心肌收缩力增强，收缩压及舒张压均增高。所以表现在患者身上的时候就是面色苍白、心率增快。
但是你提到的有一点我要纠正一下，肾上腺B超未见明显异常不等于说一定没有嗜铬细胞瘤的存在，仍有10%的肿瘤来源于其他交感神经组织，如胸腔、颈、椎体旁、颅底、主动脉旁、膀胱、脑等部位。所以，还需要完善后腹膜淋巴结B超、心脏超声检查等。
进修医师 好的。可是主任，我觉得这个患者的病程有40年，血压也呈渐进性升高，虽然他电解质检查是正常的，但是内科书上也说了低血钾的发生率仅有9%～37%，正常也不能排除原发性醛固酮增多症的可能吧？
主任医师 是的。这个问题就是我刚才没有讲的“A”醛固酮，我们可以回归到机制上来分析一下。
醛固酮和我们机体内的肾素一血管紧张素-醛固酮（RAAS）系统有关。肾脏分泌肾素，激活产生血管紧张素Ⅰ和非常重要的血管紧张素Ⅱ（AngⅡ）。在循环RAAS中，AngⅡ可以：①作用于心脏和血管的AngⅡ亚型1受体，剧烈收缩小动脉；②刺激肾上腺皮质球状带分泌大量醛固酮，作用于肾小管，引起水钠潴留、排钾增加；③通过促进肾上腺髓质和交感神经末梢释放儿茶酚胺；均可显著升高血压。在局部组织中的AngⅡ则发挥长期效应，即与高血压的持续升高和进展、高血压所致的心肌肥厚、心脏和血管重构、心脑肾等靶器官损害的病理生理机制相关。
原发性醛固酮增多症的典型表现是高血压、低血钾症（双下肢无力、周期性麻痹等）、肾功能改变（多尿、夜尿增多、尿比重偏低，易并发尿路感染）和心律失常等。实验室检查多提示低血钾、高尿钾。血尿醛固酮测定值增高是本病的特征性表现和诊断的关键指标。而血肾素、AngⅡ测定值可区分原发性和继发性醛固酮增多症。所以，卧立位醛固酮-肾素试验可以对原发性醛固酮增多症进行筛查。
进修医师 所以我们诊断首先考虑原发性高血压？
主任医师 我认为是的。第一点，这例患者实际高血压的开始时间是不明确的，因为他最开始的35年在没有用药的情况下血压偏高但维持平稳且没有临床症状，5年前才出现症状并用药，我觉得他应该是在中年起病的，相对接近于5年前的某一个时间点上。第二点，阳性家族史。他的父母和其中一个兄弟都患有高血压。我们都知道原发性高血压具有明显的遗传倾向，如果父母都有高血压，那么子女的高血压发生率为46%。他有1个哥哥是高血压，那么他患有原发性高血压的可能性也大大上升。第三点，诱发因素。原发性高血压常常与情绪激动、精神紧张、焦虑和体力活动有关，在早期休息或者去除诱因血压便会下降，在同一天血压亦可呈明显的变化。我们还需要明确是否有心律失常或精神因素引起的血压波动，所以还要行24h动态心电图检查，必要时还需要请精神科会诊。
进修医师 好的。那么，这个患者目前给予氨氯地平片5mg，1次/d，血压在160～180/80～90mmHg，您觉得合适吗？
主任医师2014年美国成年人高血压管理指南中推荐>60岁高血压患者一般从收缩压≥150mmHg或舒张压≥90mmHg才开始使用降压药物。降压药物使用的基本原则是小剂量、联合应用和优先选择长效制剂。基本的降压药有5种：利尿剂、β受体阻滞剂、钙通道阻滞剂、血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）和血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）。
联合应用的适应证主要有2级高血压和（或）伴有危险因素、靶器官损害或临床并发症的特殊人群，初始治疗即需要合并应用2种降压药物，如仍不能达到目标水平，可能需要3种甚至更多的降压药物。那么，常见的联合应用方法大致为以利尿剂为基础的两药合用和以钙离子拮抗剂为基础的两药合用，后者在我国应用最为广泛。但是这个患者还有房颤，所以在明确诊断后还需要加上ACEI或ARB类药物联合治疗。 第2次主任查房（入院后第7天）
进修医师 主任，患者现已完善所有检查，肾上腺增强CT提示左侧肾上腺体部结节样增粗。精神科会诊考虑广泛性焦虑。卧立位醛固酮试验、1mg地塞米松抑制试验、24h尿游离皮质醇、儿茶酚胺浓度和肾动脉CTA均未见明显异常。目前诊断：原发性高血压（3级，很高危组）；心律失常，心房颤动；广泛性焦虑。治疗上加用喜普妙抗焦虑；立普妥20mg，每晚1次强化降脂，可乐定75mg，3次，d，培哚普利4mg，1次/d，联合降压，血压控制在130～150，80～90mmHg。
主任医师 目前治疗方案是可以的，但是高血压是冠心病、缺血性脑卒中、脑出血等疾病的危险因素，因此我们要让患者自己意识到控制血压的重要性，增强患者的依从性，定期随访控制血压在150/90mmHg，如果血压控制不佳则要增加至最大推荐剂量或增加其他未使用药物，但要避免ACEI联合ARB，直至血压达标。
后记
患者诊断及治疗方案明确，病情稳定，予以出院。出院后告知患者定期随访。
学术信息
高血压合并心律失常的干预方法
心律失常为高血压常见的合并症之一，其中有较大临床意义的心律失常包括心房颤动、室性心律失常和心源性猝死。临床和实验研究显示，某些降压药物尤其是肾素67_管紧张素一醛固酮系统（RAAS）拮抗剂可能减少心律失常的发作。目前关注的是降压药物的降压外作用，如ACEI、ARB类药物可能具有逆转左心室肥厚的作用。
已有研究证实，RAAS阻断剂，如ACEI类药物可以改善心脏性猝死相关的预后指标，如QT间期、QT离散度和心率变异性等。非二氢吡啶类药物如维拉帕米、地尔硫zhuo等药物可能可以改善心率变异性（HRV）。当然，如果患者已经出现室性心律失常甚至猝死，抗心律失常药物的应用便应提上日程。但是，所有抗心律失常药物中，仅有β受体阻断剂可能改善预后。
射频消融术可能可以改善患者的症状，其预后价值尚未明确。埋藏式心律转复除颤器植入术是目前具有明确可以改善室性心律失常和心源性猝死预后的非药物治疗手段，但其价格昂贵、植入后误放电或电风暴问题也是困扰广大心血管病科医生的难题，因此埋藏式心律转复除颤器的植入需要十分慎重，尤其在目前的经济条件和医患关系下。
心房颤动、室性心律失常和心源性猝死是高血压的一个重要的合并症，其中左心室肥厚和左心室舒张功能障碍作为主要的机制参与其中。KAAS阻断剂作为常用的降压药物，其改善心脏组织重构和电重构的作用越来越得到体现。在全面评估相关风险的同时，谨慎地选择合适的治疗方式对高血压合并心律失常的患者至关重要。
