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病历摘要
临床资料 患者，女，66岁。心悸、胸闷20余年，1d前感冒后出现心悸加重伴恶心、呕吐、不能进食，无咳嗽、咳痰及呼吸困难。发现高血压30余年，近2年血压控制不理想。体格检查：一般状况尚好，颈静脉无怒张，心界稍向左下扩大，心音强弱不等，心律不齐，A2>P2。血压180/110mmHg，双足轻度凹陷性水肿。应用地高辛0.5mg/d，5d。
临床诊断 ①冠状动脉硬化性心脏病，心衰；②高血压3级。
心电图特征心 电图为V4导联的连续记录。P波消失，代之以形态不规则、纤细的f波。R-R间隔不匀齐，平均心室率60次/min，QRS波呈Rs型，个别QRS波呈RS型，QRS波的时间正常（第4个QRS波除外），QT间期0.40s。图中第2、5、13、18个QRS波均出现于一个长间歇之后，间歇时间基本相等（1.56s），频率38次/min。第4个QRS波出现在1.4s长间歇后，且波形与其他QRS波不同，呈RS型，时间较其他QRS波长（达0.12s），频率43次/min。ST段呈下垂型明显下降达0.4mV，并与其后T波紧密相连形成鱼钩状或勺状改变。
心电图诊断 ①心房颤动伴第二度房室传导阻滞；②交界性逸搏，有的伴非时相性室内差异性传导；③洋地黄中毒。
解析与讨论
心房颤动时R-R间隔不齐是其心电图特点一，但图中出现5次长R-R间隔，长达1.4s及1.56s，其频率在38～43次/min之间，心房纤颤时一般来讲，长R-R间隔<1.5s。本例出现4次R-R长间隔（1.56s），并且时间相等，支持房颤合并第二度房室传导阻滞的诊断。长间歇后第1个ORs波称为逸搏，因时间、形态正常，所以属于交界性逸搏。第4个QRS波也是在较长间隔之后出现（间隔1.4s），频率43次/min，说明也不是房性下传的激动，但ORS波时间及形态与其他相比，略有不同。属于交界性逸搏伴非时相性室内差异性传导。结合临床以及图中有典型的洋地黄引起的ST-T改变，所以洋地黄中毒是存在的。
学术信息
洋地黄中毒及其处理
影响洋地黄中毒的因素 洋地黄用药安全范围很小，心肌在缺血、缺氧情况下则中毒剂量更小。水、电解质紊乱特别是低血钾、肾功能不全以及与其他药物的相互作用也是引起中毒的因素；胺碘酮、维拉帕米（异搏定）及阿司匹林等均可降低地高辛的经肾排泄率而导致中毒。
洋地黄中毒的表现 洋地黄中毒最重要的表现是各类心律失常。最常见者为室性期前收缩，多表现为二联律、非阵发性交界性心动过速、房性期前收缩、心房颤动及房室传导阻滞。快速性心律失常又伴有传导阻滞是洋地黄中毒的特征性表现。
洋地黄中毒的处理 发生洋地黄中毒后应立即停药，这是治疗的关键。单发性室性期前收缩、第一度房室传导阻滞等停药后常自行消失。快速性心律失常者，如血钾浓度低则可用静脉补钾，房室传导阻滞时禁用，如血钾不低可用利多卡因或苯妥英钠。电复律一般禁用。因易致心室颤动。
