可恩网,花纹矢量图,波浪板
病历摘要
患者，女，78岁。1个月前无明显诱因出现头晕、乏力，在外院测血压130/80mmHg，血钠112 mmol/L（参考值137～147 mmol/L）。按“脑动脉供血不足、低钠血症”给予补钠、丹红注射液、天麻素治疗2 d，症状缓解出院。4 d前，患者再次出现头晕、乏力，入我院治疗。既往无高血压、糖尿病及其他慢性病史。
入院体检T36℃，P 98次/min，R 23次/min，BP 136/86mmHg。意识清，精神差，发育正常，营养中等。皮肤黏膜无黄疸，无蜘蛛痣，浅表淋巴结不肿大，颈软，甲状腺不肿大，两肺呼吸音清，心率98次/min，律齐，未闻及杂音。腹软、无压痛，肝、脾肋下未触及，下肢无水肿。生理反射存在，病理反射未引出。
辅助检查血常规、血糖、糖化血红蛋白、血脂、肝功能、肾功能、甲状腺功能、尿常规正常。尿钠32 mmol/L，血钾4.4 mmol/L（参考值3.5～5.3 mmol/L），血钠109 mmol/L，血氯80 mmol/L（参考值99～110 mmol/L），血钙2.13 mmol/L（参考值2.1～2.7mmol/L）。心电图正常。头颅磁共振无异常。
入院诊断 低钠血症。
第1次查房（入院后第2天）
住院医师 汇报病史如上。
主治医师 本例患者有低钠血症的临床表现（头晕、乏力），实验室检查示血清钠<135 mmol/L，所以诊断低钠血症是明确的。但是本例患者的低钠血症是什么原因引起的，需要具体分析以指导下一步诊疗。引起低钠血症的原因主要有以下几种情况。
胃肠道消化液的丧失是临床上最常见的低钠血症原因。各种消化液中钠离子的浓度，除胃液略低外，均与血浆钠离子浓度相近，腹泻、呕吐及胃肠、胆道、胰腺造瘘或胃肠减压吸引都可失去大量消化液而致低钠血症。本例患者无胃肠道疾病史，无呕吐、腹泻、外科引流，可排除胃肠道消化液的丧失引起的低钠血症。
慢性肾脏疾病 是由于尿钠丢失和肾小管对醛同酮反应不敏感所致。本例患者无慢性肾疾病史，尿常规和肾功能正常，可排除慢性肾脏疾病。
失盐性肾病 可以是先天性或获得性的，后者多见于慢性肾盂肾炎，这些疾病损害肾小管上皮细胞，使其对醛同酮的反应性差，导致钠的重吸收的缺陷，使钠丢失。此外其他的肾小管疾病，如Fanconi综合征、肾小管性酸中毒也可以导致尿钠排出增加。本例患者无夜尿增多，无低血钾，尿常规无蛋白、无管型，所以可排除。
慢性肾上腺皮质功能减退症 最具特征性者为全身皮肤色素加深，血压降低，心音低钝，血常规检查常有正细胞正色素性贫血，与本例患者不符。
甲状腺功能减退症 常有低代谢症状如畏寒、嗜睡、反应迟钝、便秘、脉率缓慢，有典型的黏液性水肿，血清T3、T4降低，TSH升高，与本例患者不符。
慢性充血性心力衰竭、肝硬化腹水、肾病综合征 有明显水肿、腹水、尿钠降低，与本例患者不符。
糖尿病酮症酸中毒 有糖尿病史及脚尿酮阳性、血糖升高，与本例患者不符。
长期连续使用利尿剂（如噻嗪类、呋塞米） 本例患者无利尿剂应用史，可以排除。
抗利尿激素分泌异常综合征 抗利尿激素分泌异常综合征是指抗利尿激素未按血浆渗透压调节而分泌异常增多，致使体内水分潴留、稀释性低钠血症等一系列临床表现的综合征。其主要原因是中枢系统或肺部疾病，此患者无中枢系统病变的症状和定位体征，头颅磁共振正常，故中枢神经系统病变可排除；肺部疾病多见于肺癌，但本例患者无咳嗽、咯血、气短及胸痛等症状。
根据上述情况分析抗利尿激素异常分泌的可能性最大，但引起异常分泌的病因还不清楚。请副主任医师指导诊断。
副主任医师 同意主治医师的分析和判断，此患者有下列特点：①低钠血症，血钠<130 mmol/L；②尿钠排泄增加>30 mmol/L；③临床上无脱水、水肿；④心脏、肾脏、肝脏功能正常。根据这些特点要首先想到抗利尿激素分泌异常综合征。
抗利尿激素分泌异常综合征为什么会引起血钠浓度降低？ 抗利尿激素可增加肾集合管对水的通透性，使肾脏对游离水的清除减少，于是水被保留在体内，造成体液低渗、血钠浓度降低。抗利尿激素过多可通过肾的潴水作用而引起细胞外液容量增加，于是醛固酮分泌减少，肾脏的潴钠能力随之减弱，尿钠排出遂增加，这是形成低钠血症的另一机制。细胞外液容量的增加还引起心房利钠肽分泌增加，使得尿钠排出增多，进一步加重低钠血症和体液的低渗。
抗利尿激素分泌异常综合征有哪些临床表现？ 抗利尿激素分泌异常综合征一般不出现水肿，乃因心房利钠肽分泌增加使得尿钠排出增多，水分不致在体内潴留过多。轻症患者可无症状。当血清钠浓度<120 mmol/L时，可出现头晕、乏力、嗜睡，甚而精神错乱、惊厥、昏迷，如不及时处理，可导致死亡。
引起抗利尿激素分泌异常综合征的原因有哪些？ 迄今已发现，伴有抗利尿激素分泌异常综合征的疾病有60多种，但多数为恶性肿瘤，以肺癌最为常见，其中小细胞肺癌占90%。现已证实，多种肿瘤细胞有分泌抗利尿激素的作用，属于异位分泌的肿瘤。其他的病因可见于中枢神经系统病变，包括外伤、炎症、出血、肿瘤等，可影响下丘脑一神经垂体功能，促使抗利尿激素释放而不受渗透压等正常调节机制的控制，从而引起抗利尿激素分泌异常综合征。某些药物如氯磺丙脲、氯贝丁酯、三环类抗抑郁药也可刺激抗利尿激素释放。
具体到本文患者，虽然无咳嗽、咯血、气短及胸痛，但患者为老年人，又没有查到其他引起抗利尿激素分泌增多的证据，所以要重点考虑恶性肿瘤，特别是肺癌，应先行肺部CT检查，必要时再做腹部检查。
第2次查房（入院后第4天）
住院医师肺部CT示左肺上叶不规则块影。支气管镜下活检，病理报告：小细胞未分化癌。
主治医师 本例确诊为左肺小细胞未分化癌。请副主任医师指导本病的治疗。
副主任医师 放疗和依托泊苷联合顺铂（EP）化疗方案是目前局限期小细胞肺癌患者的最佳治疗方案。化疗是小细胞肺癌患者重要的治疗手段，60%～90%的局限期小细胞肺癌患者对化疗敏感，EP方案在局限期患者的总有效率为75%～90%，完全缓解率为50%。肿瘤合并的抗利尿激素分泌异常综合征可随肿瘤的切除、放化疗发挥作用而使血钠恢复正常，使相关症状消失
后记
患者拒绝放疗。应用EP化疗方案2个疗程，头晕、乏力症状缓解。复查胸部CT瘤体缩小，血钠139 mmol/L。
专家结语
肺癌主要以咳嗽、咯血、气短及胸痛为主要临床表现，而以肺外表现为首发症状的肺癌易掩盖真实病情造成漏诊、误诊。导致误诊的原因是医师对本病的认识不足，诊断思路局限，早期未行正、侧位X线胸片或胸部CT检查，对低钠血症的病因未进行探讨。
医师应提高对肺癌胸外表现的认识，对于持续低钠血症患者应予以充分重视，尤其是对常规检查不能明确病因者，应详细询问病史，仔细体格检查，及时做相应的辅助检查，认真进行鉴别诊断，在考虑一些常见病的同时不要忘记肺癌胸外表现的可能。此病例提示，对于老年患者，不明原因的顽固性低钠血症，应高度警惕肺癌的可能。
