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【摘 要】随着国家医疗体制改革的不断深入，现行的铁路企业家属半费医疗制度与国家实施的城乡居民基本医疗保险制度无论是在筹资机制，还是补偿效果上都有着较大的差异。本文对铁路企业家属医疗的历史发展，结合北京铁路局家属医疗管理现状，着重与城乡居民基本医疗保险政策进行对比分析，使铁路企业家属医疗与城乡居民基本医疗保险的管理制度紧密衔接，探索适应铁路企业家属医疗的管理制度体系，逐步平稳地将铁路企业家属医疗过渡到社会化管理。
【关键字】企业家属医疗；基本医疗；衔接；对比
随着国家医疗体制改革的不断深入，基本医疗保障制度逐步全面覆盖城乡居民，在“人人享有基本医疗保障”的同时，国务院《深化医药卫生体制改革2014年重点工作任务》指出：“在进一步巩固全民医疗保障体系中，适当提高城镇居民医保和新农合的支付（以下简称城乡居民）待遇。”政府建立统一的城乡居民基本医疗保险制度不仅是医疗保障制度城乡统筹发展的重要内容，也是保障人民群众基本健康的需求，是社会和谐文明发展的体现。从国家铁路系统看，现行的铁路企业家属半费医疗制度与国家实施的城乡居民基本医疗保险制度无论是在筹资机制，还是补偿效果上都有着较大的差异。
一、铁路企业家属医疗制度历史沿革
铁路企业家属医疗的发展，源自上世纪50年代，国家政务院对铁路等18个行业依据中华人民共和国《劳动保险条例》及《劳动保险条例实施细则修正草案》等法规政策，建立了职工劳保医疗制度，并对职工家属实行半费医疗管理制度。此项制度的实施，一方面改变了职工家属看病缺医少药的历史，提高了职工家属的健康水平，成为我国基本医疗保障制度初具的雏形；另一方面也极大解决了职工家属就医的后顾之忧，促进了职工安全运输生产的积极性，维护了职工队伍的稳定和社会和谐发展。近年来，随着国家对城镇职工基本医疗保险“全覆盖”的制度实施，北京铁路局在2003年参加统筹地基本医疗保险的同时，建立了企业补充医疗保险制度，家属医疗也顺势转换为企业补充医疗保险制度下的半费医疗管理。
二、现行铁路企业家属医疗的管理弊端
随着我国医疗保险制度的发展，传统的铁路家属医疗管理也显现出一些弊端，主要是：家属医疗在企业补充医疗保险嵌入式的管理制度中，缺少与统筹地逐步规范的城乡居民基本医疗保险的制度整合衔接，原先计划 经济模式下的传统家属医疗制度已不能满足市场经济下日益增长的职工家属健康医疗保障的需要。具体表现在以下几个方面：
一是职工家属医疗费用由企业全部包揽，缺乏合理的医疗费用筹资机制和承担责任，不能体现权利与义务对等、医疗保障互助共济原则。
二是医疗保障管理和服务社会化的程度较低，覆盖面相对较窄，尤其是2004年铁路所属医疗机构全部移交属地管理后，北京局家属医疗由原来的单一服务转变为协议服务管理，职工家属能够选择的医疗机构资源匮乏，造成就医的局限性，特别是铁路沿线职工家属的就医条件更为困难，如不能解决这些问题，将增加不稳定因素。
三是运作模式未能顾及制度效率，现行支付方式是职工家属在企业指定的协议医疗机构就医发生医疗费用后，一部分基本医疗保险范围内50%医疗费用先由协议医疗机构垫付，再由企业医疗保险业务管理部门审核清算；另一部分完全由个人承担的是范围内剩余的50%医疗费用和基本医疗保险范围之外的费用。此种支付制度，不能有效对医疗机构进行监督管理，容易出现不合理救治而产生不合理的医疗费用，致使医疗费用支付浪费，成本超耗，不利于基金安全使用。
四是职工家属适用范围较窄，参保率不是很高，对医疗费用负担较重的家庭也不能给予更多的补助待遇，不能有效解决职工家庭经济负担，不具备医疗保障的可及性。
五是医疗保险具有较强的专业性，虽然铁路企业医保管理岗位工作人员最初都来自医疗机构，但随着铁路所属医疗机构移交属地之后，这种专业人才储备优势逐渐弱化，尤其是因年龄因素退休人数增多，专业人员无法及时补足，出现青黄不接现象，由此带来医保管理审核力量薄弱等问题，不能对医疗费使用进行强有力监管，缺乏研判识别各种风险因素的能力，增加了企业补充医疗保险基金管理的风险隐患。
六是鉴于铁路跨地区管理的特殊性和成本支出的承受力，在信息化建设上内部未能达到管理资源信息共享，外部未能实现完全的异地联网结算，造成职工家属发生的医疗费用申报过程繁琐、审核时间较长、手工处置迁延、部门之间重复交割等问题，由此降低了工作效率，延长了支付周期，同时也不利于企业补充医疗保险数据的统计分析和费用预算，不利于网络资源的科学合理布局。
三、企业家属医疗规定与国家政策的对比
1.权利和义务对比
（1）筹资机制和筹资方式
北京局家属医疗筹资机制尚未建立，所支付的医疗费用来源全部出自企业补充医疗保险基金；城乡居民基本医疗保险建立了具有统一规范的筹集机制，主要采用个人缴费和政府补贴的筹资方式，个人缴费采取“自愿原则”缴纳，政府补贴部分主要是通过“强制性”的自下而上“财政转移支付”方式筹集，就是在筹集基金支付不足时，由县级以上人民政府给予补贴，即承担基金财政兜底责任。另外筹资基金里也有社会团体、慈善机构等公益性的不同捐助。此外，城乡居民基本医疗保险树立的个人缴费理念，无形强化了参保人分担的责任意识。
（2）基金统筹层次
北京局家属医疗尚未建立缴费机制，只有待遇支付管理，且被分割成不同区域管理，不具备“大数法则”的社会保障效应，因而无法增强家属医疗互助共济和抗风险能力。城乡居民基本医疗保险是以市级为统筹单位，不仅扩大了筹资范围，强化了组织管理力度，而且大大提高了社会互助共济的意识。“数”越大，基金的归集规模就越大，抗医疗风险能力就越强，基金使用率就会提高，参保人得到的医疗待遇就更加有基础保障。城乡居民基本医疗保险统筹层次的优势是按照“大数法则”的社会保障基本法则，在整个社会范围内统一筹集和调剂使用资金，依靠全社会的力量均衡负担和分散风险，具有社会保障共济性特点。 （3）基金管理运行机制
北京局家属医疗运行模式为只支不收，不设起付线，支付比例一直维持在50%，支付待遇不尽相同，用“福利型”的医疗管理制度弱化了权利和义务的对应关系。城乡居民基本医疗保险实行“收支两条线”管理，统一了起付线、封顶线、支付待遇标准，避免了参保人的道德风险和逆向选择，体现了权利和义务的对等。
2.保障范围对比
（1）覆盖人员
北京局家属参保申报准入的第一条件就是“无收入来源”的直系供养亲属，范围局限在职工父母、配偶、子女直至祖父（母）。城乡居民基本医疗保险除了将社会“非从业”人员纳入参保范围内，还对社会的其他享受最低生活保障和生活困难补助人员、享受养老待遇的退养人员和退离居委会老积极分子，还有七至十级残疾军人、城镇优抚对象、见义勇为等福利机构内由政府供养的服务对象，实施基本医保保障。可见，国家对城乡居民参保人员覆盖范围广，可及性高，基本形成“人人享有基本医疗保险”的格局，提升参保人员医疗保障的公平性。
（2）统筹待遇
北京局家属医疗管理制度中，北京地区延续了原有“职工劳保医疗”制度时家属的门诊就医管理，天津、石家庄地区未将门诊纳入统筹管理，只支付住院医疗费用。城乡居民基本医疗保险主要是以大病统筹为主，在保基本的同时，又将普通门（急）诊纳入医保统筹，门诊支付占比60%以上，住院报销比例达75%，大病报销比例超75%以上，总体保障标准高于企业现有的医疗支付待遇水平。
3.经办服务对比
（1）管理制度
北京局家属医疗实行京、津、冀三地分散管理模式、组织机构设置、经办业务操作流程、待遇标准等方面存在较大差异，经办服务体系呈碎片化的状态。城乡居民基本医疗保险是在政府统一领导下逐步实施管理办法，使参保管理、基金管理、经办服务体系建设等管理体制更为规范，特别是还建立了与城乡居民基本医疗保险衔接的医疗救助制度，使得城乡居民充分享受多层次的社会保障权利，增强参保人员幸福指数，利于社会和谐稳定。
（2）协议医疗服务
城乡居民基本医疗保险贯彻 “就近就医、方便管理”的原则，参保人员医疗机构选择数量多，极大方便了参保人员就医的需求；同时，加强医疗服务协议的法制化，明晰责权利，完善第三方付费谈判机制，既能约束不合理的医疗服务行为，控制基金支付，又是考核定点医疗机构服务质量的重要依据，尤其是处理纠纷与特殊事件归责的依据；另外，通过建立激励机制，提高了医疗服务性价比。
（3）岗位制度和管理职能
城乡居民基本医疗保险实行垂直管理体制，对经办机构的管理岗位按照不同的管理职能进行职责设置，并配备相应管理岗位的专业人员。科学合理的岗位设置和人员配备，使经办机构以管理为核心转变为“以人为本”的精干高效管理团队。
4.信息化建设对比
城乡居民基本医疗保险依托政府主导的“金保工程”信息化建设，按照统一规划、统一建设的原则，以社会保险信息化对医疗保险管理的支撑模式，协同部门间业务管理，提供统一服务，实现统一监管。主要体现在几个方面：一是统一参保管理，避免重复缴费和重复补贴，厘清参保信息身份间的转换，防止重复参保，保证参保信息的完整性和准确性。二是统一结算管理，实现各类就医费用的实时结算和部分跨异地医疗费用结算，同时实现与医疗救助的结算衔接。三是统一决策支撑，在对信息分析的基础上，实现对管理体制、经办成本、激励机制等宏观制度层面的决策分析，提供各种优化决策方案。四是统一基金监督与控制，及时了解和掌握各地社会保险基金收支的最新动态，准确掌握基金运行情况，对基金的宏观调控提供信息支持。五是统一服务渠道，充分利用现有的12333电话、网站、自助查询等平台，跨地区向社会和全体参保人员提供广泛快捷方便的公共服务，降低管理成本。
5.对比结论
通过对比铁路企业家属医疗和城乡居民基本医疗保险管理制度，铁路企业家属医疗现有的管理制度和支付能力不能很好地解决患有重病、大病职工家属的医疗费用负担，缺乏统筹待遇的公平性和共济性，不能适应国家建立的多层次医疗保障体系。创新和改变横亘半个多世纪的铁路企业家属医疗管理，是顺应企业补充医疗保险发展规律和职工家属诉求，是从制度上与城乡居民基本医疗保险有效衔接的迫切需要。
四、建立职工家属参保缴费资金补助制度
《国务院关于开展城镇居民基本医疗保险试点的指导意见》规定：“有条件的用人单位可以对职工家属参保缴费给予补助”，并且国家对单位补助给予制定税收优惠政策，就铁路而言，如何合理合规补助？怎么界定补助缴费的数额？一方面，要考虑从企业补充医疗保险基金中计提的比例是否符合国家审计要求；另一方面，如果从企业成本单独列支，是否会加大企业成本支出压力。
1.测算缴费补助标准
可以假设两个数据条件做为家属缴费补助标准依据，一是依据3个统筹地城乡居民基本医疗保险个人最低缴费的平均值计算缴费补助标准。二是依据企业上年度职工平均工资收入为基数测算企业补助标准，合理调节控制补助资金的支付率。制定合理的缴费补助资金额度，才能实现企业对参保家属个人缴费的补助公平，对超出当年界定补助资金的缴费费用以界定标准补助封顶，对未超过界定标准的以实际个人缴纳费用补助。
2.界定享受补助资金参保家属范围
在遵循国家有关规定的前提下，区分清楚企业纳入家属申报范围的首要条件必须是“没有收入来源”，这与城乡居民基本医疗保险的“非从业”人员有本质区别，再结合企业实际情况，合理界定补助家属范围，力求做到公平、公正，尽量减少各地区间的差距。同时用好政府对部分人群实行免缴的惠民政策，使企业逐渐萎缩资金补助的人员数量，逐步实现职工家属过渡到基本医疗保险社会化管理。
3.风险防控
实行职工家属参保缴费资金补助制度，首先可以减少企业补充医疗保险基金使用风险，降低支付率，使补助资金管理安全可控；其次可以终止就医的各项管理环节，能够规避参保家属就医过程中出现的医疗纠纷，转移参保家属就医行为的道德风险；再次是企业每年一次性审核支付参保家属资金补助，减少了原有的复杂过程，可提高办事效率，防止职务道德风险问题发生。
4.存在不足
虽然建立参保家属个人缴费金额补偿制度，能很大程度降低企业成本负担，规避各种风险。但是，此种一次性资金补助单一，职工家属满意率短时间可能会下降。因此，还要考虑到职工家属心理上的“断奶期”如何过渡，这对保证职工队伍稳定很重要，是需要继续探索研究的课题。
五、结论
通过对现阶段铁路企业家属医疗管理模式的研究分析，现有的运行模式影响职工家属医疗保险待遇的公平性，职工家属的满意度不高，并且看病就医的可选择性受到限制，难以满足流动就医和参保的需求。同时，制度的协调成本大，运行效率低，风险发生率高，企业补充医疗保险基金医疗费用支付结构不合理。这些都给企业补充医疗保险基金安全管理带来了隐患，不具备可持续发展的空间。
因此，与城乡居民基本医疗保险制度衔接，建立公平、公正、可持续的新型铁路家属医疗管理制度势在必行。应从制度管理规范性、基金运行安全性、基金使用合理性、享受待遇连续性、信访工作稳定性等几个方面充分考虑，积极探索将铁路企业家属医疗逐步向社会化管理制度过渡，并从法制建设、制度设计、服务质量、协调管理等方面合理制衡，努力构建更加和谐稳定的社会保险管理关系，为推动铁路创新发展，实现全局建成小康社会目标做出应有贡献。
参考文献：
[1]《中国铁路总公司办公厅关于贯彻落实人力资源社会保障部等部门关于进一步做好行业、企业社会保险纳入地方管理工作通知有关事项的通知》，铁总办劳卫【2013】42号，中
