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肺动脉栓塞（PE，下文简称肺栓塞）是内源性或外源性栓子堵塞肺动脉或其分支引起肺循环障碍的临床和病理生理综合征。近年来，随着肺栓塞诊断技术的提高，及临床对这一疾病严重程度的认知，使得越来越多的肺栓塞患者得到有效诊治。然而，由于经验不足导致误诊的现象也时有发生。本文结合笔者的临床经验，谈谈如何尽量避免对肺栓塞的误诊，希望对基层医生有所裨益。
误诊案例介绍
例1患者，男，23岁，从事长途运输工作。因发现右下肢水肿2d收住院外科。行右下肢深静脉B超检查诊断为“右下肢深静脉血栓形成”。治疗过程中患者出现胸闷、气急，考虑肺栓塞可能性大，转入我科。
转科后给予肺动脉CT造影（CTPA）检查未见栓塞征象。后追问病史，患者诉咽部不适，吞咽困难，查体发现双侧扁桃体重度肿大，上气道狭窄。进一步追问病史遂给予积极抗感染，同时静脉应用糖皮质激素，数日后双侧扁桃体较前变小，胸闷、气急缓解。
分析：本例患者因下肢静脉血栓入院，治疗过程中出现胸闷、气急表现，理所当然地考虑为出现肺血管栓塞，而忽略了系统查体步骤，造成误诊。
例2患者，男，65岁，因胸痛、咯血2d收入院。体格检查时双肺听诊未闻及明显干湿啰音。入院当日即行胸部CT平扫未见明显异常。考虑不能除外肺栓塞可能性，后给予肺动脉CTPA检查未见栓塞征象。
进一步追问病史，得知患者入院前日进食鸡肉时曾咽下骨头。后给予胃镜检查，发现食管黏膜出血。后给予止血、抑酸等药物治疗，病情逐渐好转。
分析：本例误诊的主要原因在于问诊不仔细，考虑不全面，同时未将咯血与消化道出血做进一步鉴别。
了解误诊原因，做到有的放矢
客观因素肺栓塞临床表现及辅助检查的多样性、对诊断缺乏特异性是易造成误诊客观存在的因素。
肺栓塞的临床表现为非特异性的，且变化颇大，与其他心血管和呼吸系统疾病难以区别。常见的表现为胸闷、心悸、胸痛、呼吸困难，严重时会出现咯血、晕厥等。较小的肺血管受累时患者可能只有短暂呼吸困难，或原有心肺疾病的忽然恶化。大面积肺栓塞患者可以猝死，或发病数小时内死亡，开始以休克和急性右心衰竭为突发表现。总之，肺栓塞的症状轻重虽然与栓子大小、栓塞范围有关，但不一定成正比，往往与原有心肺疾病的代偿能力有密切关系，但对于诊断的特异性不强，其他疾病也会有这些表现。所以肺栓塞在临床上容易误诊。
主观因素首诊医师询问病史及查体不细致，对辅助检查重视不足，诊断过于草率，诊断思路局限。如活动时气喘就想到心力衰竭；胸痛、心悸、心电图胸前导联T波倒置、心肌酶升高就诊断为冠心病、心内膜下心肌梗死；发热、白细胞升高、肺部x线有阴影仅想到肺炎等，以上这些误诊情况在基层较为常见。
另外，由于惯性思维，将其他疾病误诊为肺栓塞的现象也时有发生。比如，临床遇到从基层医院转来的患者，外伤卧床后，胸闷、低氧、心率快，D一二聚体高、肺部阴影、有右心室负荷过重的心电图和超声心动图表现，被诊断为肺栓塞，经进一步检查发现是肠穿孔导致了呼吸窘迫综合征。本文笔者在临床工作中也遇到2例其他疾病误诊为肺栓塞的病例，简述如下，供读者参考并引以为戒。
提高诊断严谨性，规范肺栓塞诊断流程
详细询问病史在基层医院由于受医疗条件的限制，为避免肺栓塞的误诊、漏诊，首诊医师在接诊到有胸闷憋气、心悸、胸痛、活动时气喘、经常晕厥或伴有右心功能不全等临床表现的患者，要详细询问病史，如有无下肢深静脉血栓形成、肿瘤、心脏病、口服避孕药物等病史。
重视可能发生肺栓塞的情况①注意肺栓塞的危险因素，如外科手术、分娩、骨折、长期卧床等；②警惕原有疾病突然变化，如不能解释的呼吸困难加重、胸痛等；③不能解释的低热、血沉增快等；④心力衰竭时对洋地黄制剂反应不好；⑤胸片有圆形或楔形阴影，原因不明的肺动脉高压及右室肥大。
注意鉴别诊断
由于肺栓塞的临床表现非特异性，与其他许多疾病的临床表现相类似，因此对临床已发现的可疑患者必须作进一步的鉴别诊断。①冠状动脉供血不足：约19%的肺栓塞患者可发生心绞痛，对于诊断冠状动脉供血不足的患者，如有肺栓塞易发因素，需考虑肺栓塞的可能性；②细菌性肺炎：可有与肺梗死相似的临床症状和体征，如呼吸困难、胸膜痛、咳嗽、咯血等；③胸膜炎：约1/3的肺栓塞患者可发生胸腔积液，但是并发胸腔积液的肺栓塞患者缺少胸膜炎的全身中毒症状，胸腔积液常为血性、量少，消失也快；④急性心肌梗死、降主动脉瘤破裂、夹层动脉瘤、急性左心衰竭、食管破裂、气胸等可表现为剧烈的前胸痛，应与肺栓塞仔细鉴别。
规范诊断流程
目前，我国基层医院诊断肺栓塞的方法主要为临床综合诊断。大多基层医院虽然不能进行肺动脉造影、核素肺通气/灌注扫描检查，但却可以进行实验室、心电图、超声心动图及胸部x线等常规的辅助检查，这对于初步诊断肺栓塞有一定指导意义。提倡开展血浆D一二聚体的检测，会给诊断带来启示。
为避免盲目诊断，诊断流程应进行规范，可参考笔者制定的适合基层医院肺栓塞诊断的参考流程。见图1。
临床实践中关于肺栓塞诊断的几点经验总结
第一，需要特别指出的是，临床有典型肺梗死三联征（呼吸困难、胸痛及咯血）的肺栓塞患者不足1/3，多数仅有一两个症状，以原因不明的劳力性呼吸困难最为常见。
第二，在症状中特别要认真询问和辨别患者“胸憋闷”的主诉是呼吸困难还是心绞痛；晕厥是心源性的还是肺源性的；胸痛是胸膜痛还是心绞痛。冠心病劳累时出现胸痛胸闷（心绞痛），并发心力衰竭时多表现左心衰竭；而肺栓塞则表现为劳力性气短，以右心衰竭为主。
第三，注意患者是否存在反映右心室负荷加重的表现，如颈静脉怒张、肝大、下肢水肿等。下肢深静脉血栓形成伴患肢浅静脉扩张、肿胀时，患侧大腿或小腿周径较对侧大1cm，即有诊断意义。
第四，外科术后数日至十几日为肺栓塞高发时间窗，因局部组织的损伤、手术创伤的修复，凝血功能增强，术后长期卧床下肢肌肉泵功能作用消失，血流缓慢，均可继发血栓形成。故当出现突然胸痛、气急或胸闷，继而又出现呼吸困难、发绀、颈静脉怒张、血压及血氧分压急剧下降、休克，应立即想到大块肺栓塞的可能。
第五，妊娠期至分娩后2周，为高凝状态，易发生肺栓塞。患有慢性心脏病（如先天性心脏病及感染性心内膜炎等）的儿童易发生肺栓塞，但体征不多，早期易于忽略，故要做仔细观察及查体。
