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心脏听诊时交代患者的问题
听诊是诊断心脏疾病重要的检查方法之一。患者取仰卧或坐位，必要时可嘱患者变换体位进行心脏听诊检查。例如怀疑有二尖瓣狭窄时，让患者向左侧卧位，听诊心尖部的杂音可更清楚。患者呼吸应平静自如，有时亦可让患者充分呼气后，屏气进行听诊，以排除呼吸音对心音的干扰及呼吸对心脏的影响。
心脏听诊区
心脏各瓣膜开放和关闭时，所产生的音响常沿血流的方向传导到前胸壁的不同部位，听诊时瓣膜杂音最清晰的部位并不是该瓣膜的解剖投影部位，故将此杂音的最响部位称为该瓣膜的听诊区，临床上常用以下5个瓣膜听诊区。
二尖瓣听诊区 正常在心尖部，即左锁骨中线内侧第5肋间处，又称心尖区。心脏扩大时，则以心尖搏动最强点为二尖瓣听诊区。该处所听到的杂音常反映二尖瓣的病变。
主动脉瓣昕诊区 有2个听诊区，即胸骨右缘第2肋间隙及胸骨左缘第3、4肋间处，后者通常称为主动脉瓣第二听诊区。主动脉瓣关闭不全的早期舒张期杂音常在主动脉瓣第二听诊区最响亮。
肺动脉瓣听诊区 在胸骨左缘第2肋间，由肺动脉瓣病变所产生的杂音在该处听得最清楚。
三尖瓣听诊区 在胸骨体下端左缘或右缘。
提示：听诊顺序一般常开始于二尖瓣听诊区，随之沿逆时针方向依次检查肺动脉瓣听诊区、主动脉瓣区、主动脉瓣第二听诊区、三尖瓣听诊区，以养成一定的听诊顺序避免遗漏。对疑有心脏病的患者除在上述各个瓣膜听诊区进行听诊外，还应在心前区、颈部、腋下等处进行听诊，以便及时发现心血管疾病的异常体征。
心脏听诊的内容——心率
听诊内容包括心率、心律、心音和额外心音、杂音及心包摩擦音。（注：本期主要讲解心率、心律、心音，额外心音、杂音及心包摩擦音将在下一期讲解。）
心率指每分钟心搏次数。正常成人心率60～100次/min。成人窦性心率若<60次/min，称为窦性心动过缓；>100次/min称为窦性心动过速。心动过速和过缓均可由多种生理性、病理性或药物性因素引起。
心脏听诊的内容——心律
心律指心脏跳动的节律。正常人心脏激动发自窦房结，节律规则。常见的异常心律有以下几种。
窦性心律不齐 心律随呼吸有周期性地改变，吸气时加快，呼气时减慢。多见于正常人，无临床意义。
窦性心动过缓 心脏活动仍受窦房结控制，节律规则，但频率陧，<60次/min。见于运动员或强体力劳动者。病理情况下，常由于迷走神经兴奋性加强，如黄疸、颅内压增高等。其他可见于冠状动脉硬化性心脏病或应用洋地黄、普萘洛尔、利血平等药物后。
窦性心动过速 为窦性心律，但心率增快，为100～150次/min。其原因多为迷走神经张力减少，或交感神经兴奋性增高所致。正常人见于运动或情绪激动时；病理情况下，见于发热、贫血、甲状腺功能亢进、心肌炎、心力衰竭等。
期前收缩 是异位节律和不规则心律中最常见的一种。听诊时可听到在规则的心律中出现提前的心跳，其后有一较长的间歇。若发生频率>6次/min，称为频发；<6次/min，称为偶发。期前收缩的第一心音增强，第二心音减弱，可伴有该次脉搏的减弱或消失。若期前收缩有规律地出现，如每1个正常搏动后出现1个过早搏动，在过早搏动后有一较长间歇，为二联律；若每个正常心搏后连续出现2个过早搏动，或每2个正常心搏后出现1个过早搏动，形成3次心搏后有一较长间歇，为三联律。期前收缩偶然出现者多无重要性，但若发作频繁或形成二联律、三联律则应进一步检查有无器质性病变，可见于冠状动脉硬化性心脏病、风湿性心脏病、心肌炎及药物中毒等。
心房颤动 简称房颤，是临床上常见的心律失常。其听诊特点：①心律完全不规则，心率快慢不等；②心音强弱不等；③心跳与脉搏次数不等，简称脉搏短绌。房颤常见于风湿性心脏病、冠状动脉硬化性心脏病、甲状腺功能亢进等。少数阵发性房纤颤也可见于正常人。
心脏听诊的内容——心音
心音的临床特点 正常生理情况下，每个心动周期有4个心音，按其出现的先后顺序称为第一、第二、第三和第四心音。通常听诊听到的是第一心音、第二心音，在部分健康儿童及青少年中可听到第三心音，第四心音正常时听不到。
第一心音 第一心音的发生标志着心脏收缩的开始。主要由二尖瓣、三尖瓣在关闭时，瓣叶紧张度突然增强产生的震动发出的声音构成。此外，心室肌的收缩，心房收缩的终末部分，半月瓣开放以及血流冲人大血管等所产生的震动亦参与第一心音的形成。第一心音听诊的特点为音调低钝，强度较响，在心前区各部均可听到，而以心尖部为最强，持续时间较长，约占0.1 s。
第二心音 发生于心室收缩末期和等容舒张期。它标志着心室舒张的开始，主要与主动脉瓣和肺动脉瓣的关闭引起瓣膜振动有关，其他如房室瓣的开放、血流冲击大血管壁及心肌弛缓所产生的振动亦参与第二心音的形成。第二心音听诊的特点为音调较高而清脆，强度低，心前区各部均可听到，但以心底部为最强，持续时间较短，约为0.08 s。
第一心音与第二心音之间所占时限为心脏的收缩期，第二心音与下一心动周期的第一心音之间称为舒张期。正常人心尖部第一心音强于第二心音，心底部则第二心音强于第一心音。儿童及青年人，肺动脉瓣区第二心音（P2）较主动脉瓣区第二心音（A2）强（P2>A2），老年人则A2>P2，成人A2=P2。
知识链接：鉴别第一、二心音的方法
听心音时，应首先判定何者为第一心音，何为第二心音。从而才能正确地判定异常心音和杂音是在收缩期还是舒张期。
掌握下列几点有助于第一、二心音的区别：①第一心音音调较低而长，在心尖部最响；第二心音音调较高而短，在心底部为最响。②第一心音与第二心音间的时间较短，第二心音与下一心动周期第一心音间的时间则较长。③与心尖搏动同时出现的为第一心音，心尖搏动不明显时，可触及颈动脉搏动。第一心音则与颈动脉搏动几乎同时出现。④当心尖部听诊有困难时，可先从心底部听起，心底部易于区分第一和第二心音，再将听诊器胸件逐渐移向心尖，边移边默诵心音节律，即可确定。 第三心音 在心尖部（或稍上侧）第二心音开始后0.12-0.18 s处可听到的一个短促而低沉的声音，称为第三心音。是心室快速充盈期血流冲击心室壁、乳头肌和腱索震动所产生。青少年及儿童中出现第三心音多为生理性；成年人听到第三心音，病理性可能性大。
第四心音 又称心房音，出现在第一心音前约0.1 s，是心房收缩使房室瓣及其相关组织突然紧张、震动所产生的。第四心音低调、沉浊且弱；正常人听不到第四心音。在心室舒张功能减退，心房收缩力加强时，可听到第四心音。
心音的变化 影响心音强弱的因素有心外与心内因素。心外因素如胸壁的厚薄，心脏与胸壁之间的病变，如心包积液、左侧胸腔积液、严重的肺气肿等。心内因素包括心室充盈度、瓣膜位置、瓣膜的完整性和活动性、心肌收缩力和收缩速率等。
第一心音增强 见于心动过速或心室收缩力增强，如高热、甲状腺功能亢进及心室肥大时；风湿性心脏病二尖瓣狭窄时，血液于舒张期从左心房流入左心室受到阻塞，左心室充盈度减少，舒张晚期二尖瓣位置较低而紧张度差，当左心室收缩时，由于左心室血容量较少，收缩时间相应缩短，左心室内压力上升速度快，弛缓而低位的二尖瓣突然紧张、关闭而产生振动，因而第一心音增强；PR间期缩短时，左室充盈减少，瓣膜位置低，第一心音增强；完全性房室传导阻滞时，如恰遇心房和心室同时收缩，第一心音明显增强，称为“大炮音”。
第一心音减弱 见于心肌炎、心肌梗死时，因心肌收缩力减弱，第一心音亦减弱；二尖瓣关闭不全时，左心室的充盈度大，因而瓣膜均位置较高，紧张度亦高，加上瓣膜病变损害致关闭不完全，因而第一心音往往明显减弱，甚至可以消失；主动脉瓣关闭不全时，左心室讨度充盈.心脏收缩时房室瓣位詈较高，致第一心音减弱；第一度房室传导阻滞时PR间期延长，第一心音减弱。
钟摆律 当心尖部第一心音性质改变，音调类似第二心音，心率快，心室收缩与舒张时间几乎相等，两个心音强弱相等，间隔均匀一致，有如钟摆“嗒”的声音，故称钟摆律。若同时有心动过速，心率>120次/min，酷似胎儿心音称为胎心律。以上二者主要由于心肌有严重病变，心肌收缩无力，因此第一心音的低钝性音调发生改变而似第二心音，常见于心肌炎、急性心肌梗死等。
肺动脉瓣区第二心音增强 见于肺动脉压力增高时，如风湿性心脏病二尖瓣狭窄，舒张期血液从左心房流入左心室受到阻碍，左心房则过度充盈以致扩大，压力增高，随之肺部亦充血，肺动脉压力提高，因而第二心音增强。此外，肺气肿、肺源性心脏病，某些先天性心脏病伴有肺动脉高压时，第二心音也可增强。
肺动脉瓣区第二心音减弱 见于严重的肺动脉瓣狭窄，主要由于右心室排血量减少，肺动脉内压力降低所致。
主动脉瓣区第二心音增强 表示主动脉内压力增高，主要见于高血压、主动脉硬化，后者除音响增强外常带有金属性音调。
主动脉瓣区第二心音减弱 见于左心室排血量减少，如低血压、主动脉瓣狭窄及主动脉瓣关闭不全等。
心音分裂 正常情况下，构成第一心音和第二心音的两个主要成分（分别是左、右房室瓣及主、肺动脉瓣）虽不是同步，但是非常接近，故听诊时似单一的心音，如左、右心室活动较正常的时距明显加大，第一、二心音的两个主要成分间的时距延长，昕诊时则出现一个心音分成两个心音，称为心音分裂。
第一心音分裂：第一心音的重要组成部分为二尖瓣和三尖瓣的关闭。正常情况下，二尖瓣关闭较三尖瓣关闭为早，一般相差≤0.03 s.若相差>0.04 s.即可听出第一心音分裂。生理情况下，偶见于儿童与青年。病理情况下，常见于完全性右束支传导阻滞、肺动脉高压，因右心室开始收缩时间明显晚于左心室，使三尖瓣关闭明显延迟所致。
第二心音分裂：临床常见，主动脉瓣及肺动脉瓣明显不同步的关闭，可引起第二心音分裂。可有下列情况。
●生理性分裂：正常人在深吸气时，因胸腔负压增加，进入右心室血量较多，右心室排血时间延长，肺动脉瓣关闭则迟于主动脉瓣，故可听到第二心音分裂，尤多见于健康儿童及青年。
●通常分裂：是第二心音分裂最常见的类型。见于病理情况下，右心室排血量增多，使肺动脉瓣关闭延缓，如完全性右束支传导阻滞、肺动脉瓣狭窄等；或左室射血时间缩短，主动脉瓣关闭时间提前，如二尖瓣关闭不全、室间隔缺损等。
●反常分裂：又称逆分裂。指主动脉瓣关闭迟于肺动脉瓣，吸气时分裂变窄，而呼气时增宽，为病理性体征。见于主动脉瓣狭窄、完全性左束支阻滞或重度高血压时。
●固定分裂：指第二心音分裂不受呼气、吸气的影响，分裂的两个成分时距较固定。见于房间隔缺损时。
