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摘要：人们患有难以治愈的疾病, 需要用医学的手段进行人体器官移植, 已经超越了社会个体的自我控制能力, 只能通过社会努力与国家尽其义务才能加以避免和控制。通过对美国、西班牙、欧盟、日本、伊朗和苏联等国家和地区的国家义务模式进行比较分析, 得出在国家义务视野下保障患者器官移植权的实现, 应在履行最基本性、比例合理性、特例特办性、物质制约性及伦理性的基本范围内, 在坚持人权均衡保护原则、国家义务合理履行原则及国家义务主导地位原则的基础上, 确定国家义务在器官移植法律关系中具体角色定位, 在依法获得国家的帮助下, 真正保障患者器官移植需要的完成, 实现人们的生命健康权。
关键词：国家义务; 患者器官移植权; 生命健康权;
国家义务是近年来法学界比较热门的话题, 但是, 在医事法学方面却甚少涉及, 尤其是在人体器官移植手术法律问题方面几无涉及。就器官短缺和患者器官移植权实现方面而言, 仅凭个人的努力和社会良心是不够的, 国家义务的履行才是问题解决的关键。因此, 本文试图从国家义务与患者器官移植权实现的关系方面作一粗浅的探索, 以期抛砖引玉。
一、国家义务的概念及特征
(一) 国家义务的概念
传统理论认为, 国家义务是国际法的概念, 即国家义务就是指国家不侵犯其他国家主权的义务[1]。本文提出的国家义务概念, 是指在一个国家内, 国家对其公民的义务;国家有满足其公民权利需要的义务;是一个与国家权力相对应的概念。
从这个概念可以引申出两个基本内涵:1.决定国家义务的内容是公民权利的需要, 换句话说, 公民权利的需要是国家义务的依据;2.满足公民权利的需要是国家及其国家权力存在的真正价值。就国家与具体个人之间的关系而言, 国家义务是一个与公民权利相对应的概念, 可以界定为国家对其公民所负有的一种职责。
(二) 国家义务的特征
国家义务的特征包括四个方面:第一是道德性。国家在其管辖范围内提供的公共服务应该符合道德目的, 符合社会广泛认同的价值取向, 其中最重要的善良的需要。第二是功利性。首先达到提高公民生命健康质量的功利目的, 国家为其公民应享权利提供应有的保障;其次通过为它的公民提供应享有的公共产品来换取公民对国家和法律的忠诚, 以达到维护统治秩序和社会秩序的功利目的。第三是平等性。国家所提供的公共服务应当平等地惠及它的每一个成员, 没有身份、财富、民族、信仰方面的区别。第四是均衡性。国家应当最大限度地提供公共服务来满足社会不同利益群体的共同诉求和不同诉求, 并善于协调各方面利益的冲突和矛盾, 达到整个社会秩序动态性的和谐与统一。
具体到人体器官方面, 符合国家义务的道德性是指国家为公民提供器官来源应该符合救死扶伤的医学伦理, 遵守不害人的最低道德底线, 不利用国家公权力去获取不正当的利益, 不违反对公民生命健康权尊重的伦理要求;符合国家义务的功利性是指国家积极地开拓人体器官供体的来源渠道, 扩大人体器官供体的供应量, 以此达到既满足救死扶伤的伦理要求, 又抑制非法交易、打击犯罪活动的双重功利目的;符合国家义务的平等性是指国家应当平等地对其需要器官移植的成员提供免费的治疗和无偿的器官供体, 使它的成员在法律上享有的权利转变为实实在在的社会实惠;符合国家义务的均衡性是指国家不仅应当最大限度地提供器官供体来源的保障, 帮助患者实现器官移植权, 以满足患者的生命、健康要求, 而且应当同时合理地满足器官提供人的精神和物质的正当需求, 达到两者的均衡状态。
二、国家义务视野下患者器官移植权的创设及其基本内容
应该说, 患者的器官移植权及其实现, 并不是一项天赋人权, 而是在当代国家义务理论引导下所创设的一项法律权利[2]。其基本理由和基本内容如下:
(一) 患者器官移植权创设的理由
1. 器官移植的生命健康价值
作为医学技术手段的人体器官移植, 其本身具有一定的生命健康价值:首先, 人体器官移植为实现生命权、健康权提供了技术上的支持。生命权、健康权虽然从法律上讲属于最基本的人身权, 但从自然科学的角度来说, 生命和健康是一种自然生理现象, 没有这种现象的存在, 就不可能有所谓的生命权和健康权。同理, 生命权和健康权虽然要靠法律来保障, 但是, 生命和健康却要靠医学技术来保障。脱离了医学的支持, 任何生命、健康及其由此而派生的生命权、健康权就会成为无源之水, 不可能有牢固的基础而坚实的存在。特别是当人们患了难以治愈的疾病或者需要医学的帮助才能挽救自己的生命、健康之时, 如需要用医学的手段进行人体器官移植, 医学就成了保障人们生命权和健康权的唯一手段和途径。医学技术决定了患者的生与死、健与病, 具有了决定意义的生命健康价值。从这个意义上来说, 器官移植行为就具有这样的价值, 它的实施, 挽救了许多人的生命和健康, 从而就挽救了患者的生命权和健康权, 它不仅使生命获得重生, 而且大大提高了生活的质量。人体器官移植手术的巨大的生命健康价值是它直截了当、有效地满足了患者争取生存权、健康权的功利性需要。其次, 人体器官移植为降低患者痛苦、提高生命质量提供了医学伦理要求的满足。医学伦理要求进行医疗活动的目的就是救死扶伤, 减轻患者的痛苦, 提高生命的质量, 使人有尊严地活着。作为一种医疗技术手段的人体器官移植手术, 是通过移植供体器官到患者体内, 从而延长了患者生命的期限, 挽救了患者的生命, 使患者能够健康体面地生活, 本身就满足了医学伦理要求而具有不可替代的生命健康价值。
由此可见, 患者生命健康权的实现, 首先取决于器官移植权的实现, 而移植权的实现, 则又取决于人体器官移植手术的安全、可靠的施行, 而这点仅仅靠医院和患者本身是难以解决的, 就需要国家履行自己的义务来赋予患者器官移植权并保障患者的这种权利安全可靠的实现。
2. 器官短缺现象严重
我们应该看到, 器官移植仅仅是医疗技术的进步, 它解决的是器官移植的手段和方法而不是人造器官技术的本身, 人们尚不能靠生物技术制造出患者所需的各种器官。也就是说, 人体器官接受者只能靠医师通过医学的手段从他人身上摘取所需的器官移植到自己身上。但由于供体的有限性和需求的速增性以及人类个体的排异性, 匹配器官十分难寻;再加上文化伦理和法律的限制, 合法器官来源渠道只能集中于自愿捐献途径, 加上捐献的人数过低等因素的影响, 可供移植的人体器官更为短缺。据有关报道统计, 我国等待各类器官移植的患者有150万人, 而实际上只有约1万人能找到合适的器官, 获得器官移植。供需矛盾十分严重, 而且随着等待移植人体器官的患者数量的逐年增加, 供需悬殊的状况还会进一步恶化, 这就不可避免地造成越来越多的病人在等待中痛苦生存或死亡[3]。
而这种器官短缺严重状况, 还引发了一系列的社会问题:如器官买卖、器官旅游、器官犯罪等。这些问题冲击了我们的社会秩序, 扰乱了器官移植的正常发展, 影响了人们的生活质量和生命健康安全。同时还引发了一系列的法律问题, 如人权问题、侵权问题、补偿问题、赔偿问题、权利的冲突与平衡问题等, 这些问题同样会影响到我们的社会秩序、法律安定和道德伦理。面对这些问题, 我们该怎么办?我们需要怎样的法律模式、伦理模式和法理模式来规制器官来源和器官移植行为?我们如何用生活智慧和法律智慧来合理地解决器官短缺问题, 建立公正有效的器官移植秩序?这些问题的解决也需要国家和政府切实担负起自己的责任, 履行国家义务, 在赋予患者享有器官移植权的基础上, 使患者合理合法地实现自己的器官移植权。
(二) 国家义务视野下患者器官移植权的基本内容
1. 器官的合法获取权
在国家义务的视野下, 国家应当保障患者获取器官供体, 以实现患者的移植权:患者可根据自己的具体情况, 合法地通过法律规制下的捐献分配或有限交易途径来获取所需要移植的器官供体, 以满足自己的生命健康的需要。
2. 移植手术安全权
国家在履行帮助患者合法地获取器官供体的义务的同时, 还应履行保障提供健康的器官供体、有资质的医疗机构和医生的义务。没有健康的器官供体, 器官移植的医疗目的就难以达到, 甚至会极大地危害到患者的生命健康安全;同样, 没有强大的安全技术保障, 即使患者能够获得器官供体, 但也难以保障器官供体安全地移入自己的体内并发挥应有的功能, 实现自己的器官移植权。
3. 器官移植手术费用补助权
上述数据可见, 器官移植手术是一项费用昂贵的工程, 一般的患者即使能获得器官供体, 也难以承受高昂的手术费用, 这样就使患者陷入两难境地:不进行手术无异于等死, 进行手术就必然导致家庭极大的经济负担, 甚至导致家庭负债累累, 生活陷入极度贫困之中, 正常的生活质量难以保障。因此, 要挽救患者的生命健康, 对于一般经济状况的患者来说, 必须得到国家的必要帮助和救济, 才能进行移植手术, 实现自己的移植权利。
三、患者器官移植权实现的国家义务模式选择
从目前发达国家的状况来看, 各国基本上都建立了一套较完整的法律体系, 尤其是美国、西班牙、欧盟、日本、伊朗和苏联等国除了建立了较完备的法律体系外, 还建立了较完整的制度保障体系。保障了患者器官移植权在法律的框架内有效、有序地实现, 形成了所谓的美国模式、西班牙模式、欧盟模式、日本模式、伊朗模式和苏联模式。
(一) 美国模式
美国模式强调法律的配套性和系统性, 重视国家与社会力量相结合, 共同为开拓自愿捐献来源, 解决器官短缺问题的作用。
1. 相关法律规定
美国关于人体器官移植的相关法律规定主要有1984年的《国家器官移植法》、1968年的《统一解剖捐献法案》以及美国部分州制定的《验尸官法》和《驾驶执照法》。其中, 《统一解剖捐献法案》第一次明确规定, 死者生前没有明确表示死后捐献其器官的, 在其死后, 其近亲属可以同意捐献死者身上的人体器官和组织用以移植, 主要方式为亲属签名或者证人作证 (通常是医院官员作证) 即可。该法案还规定, 同意捐献器官的捐献者可以随时采取口头或书面的形式改变初衷、撤回捐献誓约, 这一法案充分体现了捐献者自愿和知情同意原则[5];《验尸官法》主要是为了死者死亡后, 能适时摘取其身上器官, 主要是解决器官捐献者死亡的判断问题;《驾驶执照法》中规定, 驾驶员在领取驾驶执照时, 在驾驶执照上根据自愿捐献原则可选择死后是否愿意捐献器官, 以及是捐献全部还是部分器官, 并在执照上要详细写明驾驶员的姓名、性别、血型、年龄及捐献意愿, 最后签名。但当该执照被上缴、中止或吊销之后, 驾驶员的器官捐献誓约即告失效。驾驶员一旦遇到交通意外而死亡, 医院即可根据该法摘取死者身上器官进行移植。
2. 相关制度体系[6]
美国通过《国家器官移植法》, 已经逐步建立了比较完善的人体器官移植系统和法律保障体系。根据该法律, 美国建立了“国家器官获取和移植网络”和“器官移植受者科学登记系统”。“国家器官获取和移植网络”是世界上运作最成熟的器官捐献和移植管理网络。该组织成功的关键在于透明、公正以及完善的制度。通过该网络, 患者可以不受地域限制, 查询到全美的器官捐献与移植信息, 因而不会影响到器官信息获取;在器官分配过程中, 进行公开排序, 进行排序的标准是根据器官接受者者病情轻重缓急、血型、等待时间以及年龄等因素, 同时兼顾到优先移植权 (即已捐献过器官的捐献者及其近亲属享有的优先权) , 选取排序表中的第一人选。而“器官移植受者科学登记系统”是器官捐献者 (供者) 和器官接受者 (患者) 都要通过的捐献或者获得器官的必经途径。对目前的器官获取情况、器官移植状况以及器官分配政策等进行科学评估, 以便能随时删掉不合适的器官移植接受者。在《美国国家器官移植法》和《美国统一解剖捐献法》实施之后, 由卫生部门专门成立了美国器官共享联合网络 (UNOS) , 该机构主要工作是记录全美国所有器官移植手术的情况, 并在互联网上公开所有的器官移植数据。在美国UNOS制度制约着器官移植整个过程。美国的器官资源共享网络在器官移植上最大的特点是公平分配和高效利用器官, 因而能挽救无数患者。
3. 其他社会力量
在美国纽约, 还专门成立了一支救护车队用来专门回收遗体。这一支车队在患者死亡后才开始执行任务, 他们第一时间回收死者遗体, 为遗体注射特别的液体来保存器官。此外, 美国的一些大的社会组织还开展全国性的捐赠活动, 建立全国性电子名录来记录器官捐献者的意愿。卫生部门一方面呼吁工会、企业以及其他雇员组织多鼓励企业员工捐献自己器官, 另一方面发放捐献卡给全国民众, 人们在捐献卡上登记死后是否愿意捐献器官以及捐献什么器官或组织, 同时将捐献者的意愿告诉其家人或者亲戚。
(二) 西班牙模式
西班牙模式强调国家主导下的社会力量的中坚作用并组建了相应的职业化的社会组织。
1979年西班牙通过了《器官移植法》之后, 该国卫生部内部于***年末成立了国家移植协会 (ONT) , ONT是负责报道有关器官捐献及移植事宜的唯一官方组织。同时, 西班牙创立了构建由职业劝捐员组成的协调制度这样一套独特办法, 来解决人体器官来源严重短缺问题, 以扩大捐献器官来源。主要选出一名器官劝捐员 (该成员由各家医院及各医疗小组选出) 在医院与死者家属接触交谈关于死者器官捐献的话题, 如果死者家属表现出不愿意的态度, 劝捐员一般不会再继续劝说下去, 以免死者家属过分伤心难过。同时, 在不影响原医院单位工作的情况, 该劝捐员还可以到其他的医院、医疗机构进行劝捐。在西班牙, 通过这样一大批劝捐员的努力工作, 该国器官捐献工作取得了不俗成绩。劝捐这种工作方式已在西班牙124所医院、医疗机构开展[7], 而且, 据2008年国际器官捐赠和移植情况统计显示, 该国平均每100万个居民中有38.1个捐献者[8]。
(三) 日本模式
为了保证器官捐献者捐献其器官是完全建立在自愿与知情同意的基础上, 保证器官在分配过程中对于器官接受者的选定是公平、公正的以及器官在摘取过程中是合法、适时、顺畅地进行, 日本在人体器官捐献与移植过程中的管理上非常强调法律以及器官操作流程的规范性。
以美国的全美脏器分配网站 (UNOS) 为模型的日本脏器移植网站在日本《脏器移植法》 (1997年10月16日) 施行的同时也设立了, 该组织是受到国家资助的公益机关。该组织主要工作是成立有移植关系学会合同委员会;依登记的卡片资料联系器官捐献者家属、派人与捐献者家属面谈以及组织报道器官移植工作内容;从全国器官移植指定医院派遣出器官摘出小分队坐飞机送到器官提供病院等等[9]。为保证器官在分配过程中对于器官接受者的选定是公平、公正的, 日本制定了对脏器移植网络中已注册登记的病人患者进行打分排名的规章制度, 并根据不同器官制定了不同的选择标准。
(四) 欧盟模式
欧盟模式强调各国以国家为主导, 建立规范化的捐献制度。
2008年12月, 欧盟委员会通过了2009-2015年器官移植行动计划以及一系列关于器官捐献的政策与措施。其主要目的是, 要求欧盟各成员国采取积极行动措施, 实现器官捐献和移植的规范化管理, 增加捐献器官来源数量, 提高器官移植利用效率等等。2010年5月19日欧洲议会表决通过了欧盟委员会提出的欧盟有关捐献和移植人体器官的质量和安全标准的法案[10]。欧盟各成员国根据欧盟委员会的计划方针, 制定具体计划, 采取了一系列具体措施, 设立专门机构, 收集捐献器官信息, 保证人体器官消息的正确提供和器官移植;对器官安全标准执行状况和器官捐献质量进行监督, 这里面还包括建立一旦发生器官移植事故和器官移植后发生严重不良反应及时报告的制度以及整个捐献器官过程的跟踪制度等。
四、国家义务视野下患者器官移植权的实现途径
(一) 国家义务视野下患者器官移植权实现的基本范围
国家义务履行的范围即国家义务的界限, 它制约着国家义务履行的限度和程度, 不允许超出此范围。国家义务的范围主要如下:
1. 最基本性。众所周知, 人们获取资源主要靠两种方式:一种是通过市场交易获取;另一种是通过国家提供获取。受当代经济发展水平所限, 国家没有能力也不应该采取家长制包办一切的手段为公民提供全部的社会资源, 而是一方面鼓励公民通过诚实劳动, 获得报酬, 尽可能多地通过市场交易换取自己所需要的社会资源;另一方面, 为了实现社会的公平正义, 保障弱势群体不因为贫困而陷入生存不能, 国家又采取契约的形式, 根据经济社会发展的程度, 通过税收等方法从自己的主人———纳税人那里取得资金, 为纳税人或者不用纳税的弱势人群提供最基本的社会保障服务, 以保障弱势群体最基本的生存和健康的需要。也就是说, 国家义务的履行只保障最基本的必需品的满足, 超出基本需要的奢华消费, 只能通过市场交易获取, 国家不予提供。
2. 比例合理性。国家履行自己的义务, 为公众提供最基本的公共服务和资助应该是比例合理的。即国家不是一刀切地对所有需要公共产品的公民提供均等的服务和资助, 而是根据每个或者每类公民的不同的健康状况、生存能力、经济基础等综合因素, 确定不同的合理比例:综合状况最差的公民应获取最大比例的资助, 综合状况一般的公民获得较低比例的资助, 综合状况较好的公民获得最低比例的资助或者不能获得资助。只有这样才能保证国家提供的公共服务效益的最大化, 不浪费社会公共资源和纳税人的资金。
3. 特例特办性。为了保证公平正义的最大化, 保障最贫困阶层的公民的生存权和健康权的实现, 国家义务的履行还应遵循特例特办原则。对那些没有任何经济储备、没有任何经济来源, 也没有任何能力和手段的极度贫困的公民, 或者对那些因不可抗力的意外灾害而陷入全面困境不能自拔的公民, 提供全面的基本生存和健康保障的资助, 以帮助这些公民有尊严地生存下去, 体现国家尊重人的价值的人道主义关怀。
(二) 国家义务视野下患者器官移植权实现的理论原则
1. 人权均衡保护原则。人体器官移植立法不仅要保障患者的生命健康权的实现, 而且要保护器官提供者的人格权、生命健康权的安全。不能因为要实现保护患者的生命健康权利而伤害器官提供者的生命健康权, 两者的生命健康权具有同等的价值, 必须予以同等的保护和尊重。法律应当严厉禁止骗取他人器官、强行摘取他人器官等违背被害人意志的行为, 以实现人权的均衡保护原则要求[12]。
2. 国家义务合理履行原则。如前所述, 国家义务的履行必然要受到该国的经济发展水平的制约。没有物质条件的保障, 国家义务的履行职能是一句空话, 因此, 国家义务的履行必须要量力而行。国家的财政资金的分配必须要统筹兼顾到其他社会事务的方方面面, 不能把所有的物质财力都集中使用于医疗保障方面, 否则会给整个社会的发展带来一些不利后果, 甚至会最终影响到公民社会权利的实现。因此, 国家义务的履行必须坚持合理履行原则。其基本内容为:其一, 国家在为公民生命健康权利提供公共服务, 建构尊重、保护和实现的义务体系时, 不能超出国家的经济发展水平所能承受的限度, 不能影响到国家的经济、社会、文化的正常、健康发展, 否则国家义务的履行只能是无源之水、无本之木。其二, 国家在履行义务时, 必须建构合理的运作机制, 以保证义务履行目标的实现。具体来讲, 国家应设定相应的运作制度, 保证有相应的责任机构来整合相应的项目选择、财政预算、资金投放、程序监督、责任追究的功能, 合理地履行尊重、保护和实现的义务。就器官移植方面来说, 国家义务合理履行原则的具体内容, 就是要在现有的经济发展基础上, 平等尊重所有公民的生命健康权, 平等保护所有公民的生命健康利益, 平等保障所有公民的生命健康利益的实现。而在实现方面要特别注重社会资源分配的实质公平, 要根据公民的不同经济状况, 实行等差有别的资助制度:对经济困难的患者要提供最大限度的经济资助, 对经济富裕的患者则只提供经济资助以外的其他支持, 而不是在经济资助上“一碗水端平”, 以最大限度体现社会资源分配的实质合理性和公平性。
3. 国家义务主导地位原则。国内外的理论和实践使我们看到, 人体器官供体短缺问题的解决, 单靠人们无组织的捐献行为难以达到目的, 靠地下组织的交易行为和犯罪行为来解决问题, 无异于饮鸩止渴, 将造成不可挽回的社会后果。因此, 器官短缺问题解决的唯一有效途径就是国家权力的介入。只有国家和政府才有能力组织严密的法律体系和庞大的运作机构, 保障器官移植合法有序地进行, 保护患者和器官提供者的生命健康和财产的安全。因此在解决器官短缺问题方面必须坚持国家主导地位、国家履行义务并承担相应的责任的原则, 在此原则的制约下, 建构国家控制体系和运作机制, 以垄断和监督器官捐献行为、有偿交易行为, 打击犯罪, 保障器官供体来源的有效性和合法性, 保障国家对人权的尊重、保护和实现的职能。
(三) 国家义务视野下患者器官移植权实现的具体制度设计
国家作为一个整体成为法律关系的主体, 与一般公民和法人之间发生的法律关系主要是纵向法律关系。这是一种不平等的法律主体之间所建立的权力服从关系。其特点在于:一是法律主体处于不平等的地位。在法律地位上是命令与服从、管理与被管理、监督与被监督的关系, 例如行政管理关系中的上级机关与下级机关、行政机关与相对人的关系;二是法律主体之间的权利与义务既不能任意放弃, 也不能随意转让, 具有强制性[13]。
具体到人体器官移植管理方面, 国家作为法律关系主体, 与其他法律关系主体发生法律关系时, 其角色定位如下:
1.在器官捐献行为中, 国家与器官捐献人、器官接受人和器官移植医疗部门 (包括手术医师) 之间的法律关系, 主要是行政管理与被管理关系, 在这种法律关系中, 国家主要充当管理者的角色, 有权力并有义务对器官移植的全过程进行监督和控制, 用强制的手段保证器官捐献行为符合法律规定, 并对违反法律规定的行为进行处罚。
2.在国家控制下的器官交易行为中, 国家与交易双方当事人的法律关系主要是提供服务和管理与被管理之间的关系, 在这种法律关系中, 国家所充当的角色有二:一是有义务充当中介人的角色, 不介入器官交易的私法领域, 为器官交易提供合法的交易平台, 保障交易的顺利进行;二是充当管理人的角色, 有权力并有义务对器官交易条件、器官交易程序、器官交易场所、器官交易管理部门、器官交易的完成、器官非法交易的后果等方面进行全面的监督管理, 以保障器官交易行为的合法性。
3.在器官犯罪行为的预防控制中, 国家与被害人、犯罪行为人之间的法律关系主要是保护与惩罚关系。在这种法律关系中, 国家一方面有义务为公民提供公共安全服务, 要充当保护人的角色, 保护公民的生命健康权不受侵害, 依法打击各种形式的器官犯罪行为;另一方面要充当惩罚者角色, 有权力并有义务依法对器官犯罪行为人进行刑事处罚, 预防和控制犯罪行为的发生。
4.在对弱势群体给予补偿时, 国家与弱势群体中的患者之间的法律关系, 主要是服务与被服务的关系, 在这种法律关系中, 国家有义务依法对需要补偿的患者提供资助, 而患者也有权依法获得国家的帮助, 满足自己的生命健康权要求[14]。
总而言之, 只有在国家充分、合理、合法地履行了自己应尽的义务的基础上, 患者的器官移植权才能安全、可靠、经济、充分地得以实现, 患者的生命健康权才能得到坚实的保障。
参考文献
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