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脑梗死是指因脑部血液循环障碍，缺血、缺氧所致的局部脑组织坏死。脑梗死约占全部脑卒中的60%～80%，是危害公众健康最常见的脑血管病亚型，也是公众最常见的慢性病之一，是全科医生重点防治的疾病。
一级预防：控制危险因素，防止首次发病
全科医生需要对社区居民进行慢性病管理，就脑梗死来说，首先就是防止首次发病，也就是脑梗死的一级预防。
2014年，中华医学会神经病学分会脑血管病学组对脑血管病一级预防指南进行了修订，于2015年8月发表了《中国脑血管病一级预防指南》。具体内容如下。
不可改变的危险因素在针对公众进行健康档案的建立时，会做一些人口统计学资料的登记，包括一些脑梗死不可改变的危险因素，如年龄、性别、种族、遗传、低出生体重等。随着年龄增长，脑梗死的发病率增高，男性比女性更容易患病，黄种人的脑血管病发生率高于白种人……这些危险因素是无法进行干预的，但可以筛查出高危人群，以便于强化管理。
目前的研究显示，遗传因素对脑梗死的影响比较大，表现为有阳性脑卒中家族史者发生脑卒中（包括脑梗死）的风险会增加约30%。
因此，全科医生需要询问脑梗死的家族史，但不主张常规进行基因筛查以启动脑梗死的预防。
可改变的危险因素包括生活习惯的改进和危险因素的控制。
生活习惯的改进保持良好的生活习惯，如适度活动，合理膳食，戒烟、限酒，保持心理平衡等。每周坚持2～3次体育活动，每次持续时间>60 min；以有氧活动为主；坚持低盐、低脂、低糖饮食，多吃蔬菜、水果；坚决戒烟，同时避免被动吸烟；不酗酒；保持情绪稳定，及时发现焦虑与抑郁情绪，并给予合理治疗（转到有精神心理门诊的医院）。
控制最常见的、可改变的危险因素，并按照相关指南治疗并达标
●高血压：对无高血压疾病史的成年人需要定期测量血压，而对高血压患者应该经常监测血压，并采取合适的药物控制血压，降压目标为<140/90mmHg；≥65岁老年人收缩压达标值可定为<150mmHg，不考虑是否合并糖尿病与肾病。
●糖尿病：做好糖尿病的筛查工作，一旦确诊血糖水平升高或糖尿病，应及时转诊到上级医院，为患者制定系统的治疗方案，并在社区进行系统管理。
●血脂异常：血脂、血压、血糖升高即为“三高症”，需要同步监测，一旦发现有高脂血症，无论基线低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）水平如何，均提倡改变生活方式和采用他汀类药物治疗。而对于有血管疾病史的患者，则需要采取强化他汀治疗，即治疗的目标值是将LDL-C降至≤1.8mmoL/L（70mg/dL）或使LDL-C水平比基线值下降30%～40%。
●心脏疾病：需要定期对成年人的心脏进行检查，包括心脏结构、心律及心肌供血状况，筛查是否有冠心病、心脏瓣膜与心脏结构疾病及心律失常，特别是非瓣膜性心房颤动。一旦发现患有心脏疾病，需要及时转至上级医院完善诊断，给予系统治疗，然后转回社区进行系统管理。
●无症状颈动脉狭窄：对于成年人或心脑血管病高危人群，需要定期对脑血管进行检查和评估，对无症状颈动脉狭窄（狭窄>30%）的患者建议每日口服阿司匹林和他汀类药物。对重度狭窄（>70%）的脑梗死高危患者，可考虑行颈动脉内膜切除术，也可行颈动脉支架置入术，但需要对脑灌注与侧支循环情况进行评估，严格掌握手术指征。对颈动脉狭窄>50%的患者，需要定期行颈动脉超声检查，评估疾病的进展。
其他脑梗死的危险因素
如偏头痛、代谢综合征、高凝状态、感染等，其治疗的获益尚不肯定，属于潜在可改变的危险因素，因此还需要进一步的研究和长期观察。但作为社区全科医生，也应该重视对这部分居民的疾病筛查和管理。
值得商榷的观点笔者认为，目前国内在脑梗死的一级预防中，抗血小板治疗（阿司匹林等）使用过度。如单纯糖尿病等抗血小板治疗就没有获益。指南不推荐阿司匹林用于脑梗死低危人群的一级预防，只有在10年心血管事件风险>10%时才推荐使用阿司匹林预防脑梗死的发生。
二级预防：坚持规范化治疗，防止复发
对于已经发生脑梗死的患者，需要在上级医院进行系统的病因检查，范围涉及心脏、脑血管及血液成分等，出院时制定系统的治疗方案。回到社区后，全科医生遵照上级医院的医嘱指导患者治疗，对患者的健康状况进行维护，详细了解本次脑梗死的病因，有针对性地进行疾病管理。通过上述工作，不仅可以避免脑梗死复发（二级预防），还可以加快患者康复，改善预后（三级预防）。
药物选择
非心源性（主要为动脉粥样硬化性）脑梗死
●抗血小板治疗：阿司匹林和氯吡格雷均可以作为单药治疗的首选。一般情况下不推荐长期应用阿司匹林联合氯吡格雷双联抗血小板治疗。但有高复发风险的急性轻型脑梗死患者，可采用阿司匹林联合氯吡格雷双联治疗，治疗时间21d，此后可单用阿司匹林或氯吡格雷作为脑梗死中长期二级预防的一线用药。
另外，对发病30d内伴有症状性颅内动脉严重狭窄（狭窄率70%～99%）的脑梗死患者，推荐尽早给予阿司匹林联合氯吡格雷治疗90d。此后，选用阿司匹林或氯吡格雷单药长期维持。
●降脂治疗：推荐非心源性脑梗死患者服用他汀类药物。推荐治疗目标值为LDL-C下降≥50%或LDL-C≤1.8 mmoL/L（70 mg/dL）。对存在颅内外大动脉粥样硬化性狭窄（狭窄率70%～99%）导致脑梗死的患者，也推荐高强度他汀类药物长期治疗。长期他汀类药物治疗总体是安全的，但在他汀类药物治疗期间，应监测药物的不良反应，当肝酶超过3倍正常上限、肌酶超过5倍正常上限时，需减量或停药。在实际的临床工作中一旦发现上述指标有异常，则需要严密监测，及时调整用药方法。
心源性脑栓塞心源性脑栓塞主要病因为非瓣膜性心房颤动，口服华法林是首选药物。华法林的目标剂量是维持国际标准化比值在2.0～3.0。中国人华法林的平均有效剂量为3mg左右。社区全科医生需要掌握药物剂量调整方法，同时应该监测患者的出血风险，如果有出血征象，需要及时转诊到上级医院。如果不适合华发林治疗则可考虑新型口服抗凝药，如达比加群、利伐沙班、阿哌沙班和依度沙班。对于不能接受口服抗凝药物或不适宜抗凝的脑梗死患者，推荐服用阿司匹林单药治疗。
其他危险因素控制
降压治疗
降压治疗总体原则与脑梗死一级预防治疗相同，一般降压目标值为<140/90mmHg。
症状性大动脉粥样硬化性脑梗死的非药物治疗
症状性颈动脉颅外段中、重度狭窄（狭窄率≥50%）或症状性颅内动脉粥样硬化性狭窄率≥70%者，如果通过内科药物治疗无效（有复发时），可以转诊到上级医院进行外科手术（主要指颈动脉内膜剥除术）或血管内介入治疗。
糖代谢异常和糖尿病、吸烟、睡眠呼吸暂停是脑梗死复发的常见危险因素其治疗及管理与一级预防相同。
特殊情况脑梗死的二级预防
动脉夹层颈动脉和椎动脉夹层可以考虑至少进行3～6个月的抗凝或抗血小板治疗。有颅外颈动脉或椎动脉夹层的患者，使用最佳药物治疗但仍出现明确的复发者，可以考虑支架置入术或外科手术治疗。
卵圆孔未闭
对于卵圆孔未闭的脑梗死患者，如无法接受抗凝治疗，可给予抗血小板治疗。当抗凝治疗有禁忌证时，可放置下腔静脉滤器。不建议对卵圆孔未闭不伴有静脉血栓患者施行卵圆孔未闭封堵术。
急性期的识别、转诊与急救
对于怀疑发生了脑梗死的患者，社区全科医生要及时识别急性神经功能缺损是否有脑梗死的可能性。最重要的神经功能缺损症状为突发（发病时间可以精确到分钟）嘴歪、言语不流利、肢体无力。首先要做好病史询问和记录，如询问和记录发病时间，有无出血性病史，最近患者的药物使用情况等。其次是做一些必要的辅助检查，如测血糖、电解质、血压及检查心电图。最后是及时转诊。
由于脑梗死急性期溶栓是肯定有效的，因此一旦怀疑发生了脑梗死，原则上均应该转到有条件做头部CT、溶栓，甚至有介入技术的医院。符合溶栓条件者要求在4.5h之内开始使用溶栓药物，社区全科医生需要强化脑梗死治疗时间窗（1h之内送达医院）的观念，积极开展社区健康宣教，提高社区居民及时救治梗死的大脑的观念。
脑梗死的防治涉及一级预防、二级预防、三级预防以及急性期的识别、转诊与急救，上述知识社区医生均应该了解，而对于预防更应该给予高度关注。
